去表皮包埋甲根部以远离断再植临床探究.docVIP

去表皮包埋甲根部以远离断再植临床探究【摘要】 目的：探讨去表皮包埋甲根部以远的离断再植方法。方法：本院2011年-2012年甲根部以远完全离断指20指，彻底清创后，显微镜下探查血管，失去吻合再植，行骨折内固定、神经吻合、离断指原位缝合，去表皮后将指包埋于鱼际或者腹部处，常规防感染等治疗，3周后局部浸润麻醉下取出，局部保持湿润、促进上皮化。结果：16指存活，外形良好，随访6～12个月，手指屈伸正常，外形良好，其中2指指体细小、惧冷，两点辨别觉2～7 mm。其余4指取出后有2指完全坏死，2指指端坏死，给予残端修整治疗。结论：甲根部以远的离断，去表皮包埋治疗，在失去血管吻合条件下是一种理想的治疗方案。 【关键词】 甲根以远离断指； 去表皮包埋； 再植 随着工业的发展，目前手指离断较为常见，其中远节离断日益增多，尤其甲根部以远的离断。甲根部以远是手指的重要感觉部位，与手指的精细功能密切相关，且对年轻的患者而言，离断后将丧失很多功能，对患者心理也造成负担，因此患者再植愿望强烈。但是，因部分损伤重，组织挫伤重，如旋转撕脱离断、双侧血管鼠尾状撕脱，且双侧血管纤细，直径小于0.4 mm，且可能存在血管变异，无法吻合血管，失去吻合血管的再植条件。为此，本院2011-2012年对甲根部以远完全离断指20指进行去表皮鱼际或腹部包埋再植治疗，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组20指，男15指，女5指，年龄18～45岁，平均25岁；致伤原因：被刀切割伤2指，机器绞伤5指，机器旋转撕脱伤6指，机器砸伤4指，挤压伤3指；食指3指，中指8指，环指7指，小指2例；无甲床缺损13例，甲床部分缺损7例；受伤就诊时间0.5～3 h，平均80 min。 1.2 治疗方法 1.2.1 急诊手术 行臂丛或指根神经阻滞加腹部局部浸润麻醉，麻醉起效后，常规刷洗，常规消毒铺巾，拔甲、清创，在20倍显微镜下行离断指体血管、神经探查、清创，血管失去吻合条件，将骨折用直径约1.0 mm克氏针逆行固定骨折并固定远指间关节，检查断指固定良好，断指轴线良好。用11-0无损伤线吻合神经（注：术中部分损伤重，难以找到神经断端，失去吻合），将离断指体及断面近端约0.2～0.3 cm的表皮去除，达真皮层，用4-0可吸收线原位缝合固定断指，松止血带后见断指近端渗血良好。于鱼际及腹部取长约2 cm的切口，直达皮下组织，形成皮下囊，将断指指体包埋于皮下囊，检查断指周围皮下组织丰富，无张力、无卡压，用0#丝线将断指近端正常皮肤于切口周边固定，酒精纱、棉垫包扎，包扎松紧适宜，局部严格制动，鱼际包埋石膏支具制动，腹部腕肘制动。术后预防感染、改善微循环、祛聚、促神经恢复等对症治疗，术后每隔1～2天换药治疗。 1.2.2 二期手术 3周后，局部浸润麻醉下行包埋指取出术，由于有些病例再植指表面有较多的肉芽组织，故在术中有时需要切掉多余臃肿的肉芽组织，并对再植指参照健侧指进行塑形，局部凡士林纱湿润，促进上皮生长，术后4～6周拔出克氏针，进行手功能康复训练。 1.3 评价标准 按中华医学会手外科学会断指再植术后功能评定试用标准评定[1]。 2 结果 16指存活，3周后取出包埋指，16指去表皮及甲床处红润、渗血良好，见周边部分已上皮化，局部用凡士林纱包扎保持湿润，促进上皮化，约2～3周完全上皮化，外形良好。术后随访6～12个月，远指间关节屈0～80°、伸0～5°。术后16指功能恢复全部优，外形良好，甲床无缺损处，甲床外形良好，甲床缺损处见瘢痕灶；其中2指指体缩小、惧冷，两点辨别觉2～7 mm。其余4指取出后有2指完全坏死，2指指端坏死，给予残端修整治疗。目前再植患者可以从事原来的工作，并且对外形较满意。见图1和图2。 图1 右中指甲根部以远离端，术后3周取出见包埋指红润 图2 右中指术后2个月余，部分指甲生长 3 讨论 目前离断指体，尤其远节离断在显微外科的发展下，可以进行再植，对手的外形及感觉恢复是一种较完美的治疗方案，但是甲根部以远的离断，因致伤原因，部分损伤重，组织挫伤重，如旋转撕脱离断、血管鼠尾状撕脱，甲根部以远双侧血管纤细，直径小于0.4 mm[2]，且血管存在变异，显微镜下无法或难于吻合血管，失去再植的机会，但是也有报道对甲根部离断血管吻合再植，存活率高，但是吻合技术要求高，存在失败率的可能，难于在基层医院推广[3]。进行血管移植，手术复杂，并因再植甲根以远指体血流缓慢，血液较淤滞，并且修复血管时内膜受损，术后很容易诱发血管危象[4]，影响断指的存活。手指的再造虽然恢复了指长度，但外观稍差，有一定失败率，损失了部分足趾，且手术操作复杂，显微要求高[5]。皮瓣修复，常伴有术后的皮瓣臃肿，外形差，且因皮瓣无感觉，