急性呼吸窘迫综合征-柏林标准.docVIP

急性呼吸窘迫综合征:柏林标准任何流行病学的研究及疾病亚型的临床试验，都需要“放之四海而皆准”的诊断标准。临床医生同样需要这样的标准与家属交流病情，制订治疗方案。 自1967年Ashbaugh等首次提出急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）之后，相继出现了若干关于ARDS的诊断标准。直到1994年，欧美共识会议（American—European Consensus Conference，AECC）提出了统一的诊断标准：①急性起病；②低氧血症，氧合指数（PaO2/FiO2）≤200 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）；③正位X线胸片显示双肺浸润影；④无左心房压力增高的临床表现。同时，首次提出“急性肺损伤”（acute lung injury，ALI），即PaO2/FiO2≤300 mm Hg，同时满足上述其他标准，则诊断为ALI。 根据AECC的诊断标准，开展的临床和流行病学研究，提高了医学界对ARDS的认识及治疗水平。然而，经过18年的实践，AECC标准的诸多争议也相继产生，如没有明确地界定出“急性起病”的时间；不同的机械通气参数会出现不同的氧合指数，此时氧合指数该如何判断ARDS；胸片的诊断缺乏可靠性；很难与心源性肺水肿鉴别诊断（表1）。 诸上原因，及定期修订诊断标准的需要，欧洲重症医学学会倡议、美国胸科学会和重症医学学会共同参与的专家组，修订了新的诊断标准。目的是通过最新的流行病学、生理学、临床试验数据，进一步完善AECC标准，并探讨其他参数的诊断价值。 1 方法 1.1 达成共识的全过程 欧洲重症监护医学学会任命的三位主席，为避免地域差异性，分别挑选了欧洲、北美ARDS领域的专家。具体流程见图1。新的ARDS诊断标准，着重强调其可行性、可靠性、表面效度（即临床医生如何识别ARDS）和预测性（即预测对治疗的反应和/或预后）。此外，新的诊断标准不是对AECC标准的全盘否定，而是对其的进一步完善。经过初期的筹备和会议讨论，拟定了草案。诊断试验评估草案之后，最终修订了新的诊断标准。 1.2 诊断试验评估草案 1.2.1 队列组成 纳入研究的入选标准：（1）大型、多中心的前瞻性研究，包括患者的跟踪随访或随机对照试验，或小型、单中心的前瞻性研究，可以提供影像学或生理学数据，入组的急性肺损伤患者需符合AECC标准；（2）研究对象必须同时符合草案和AECC诊断标准；（3）研究者愿意与其他人共事，并提供原始数据。最终，有4个多中心的临床研究和3个单中心的生理学研究数据库入选。具体见http：//。 1.2.2 变量 提供院内资料，追踪90 d病死率。①病程28 d、脱机后自主呼吸时间，参与评价病死率和机械通气时间。②存活组的机械通气时间，不受病死率和中止医疗行为的决定而偏倚，故可间接评估肺损伤严重程度。③收集7 d内ARDS的病情恶化的数据。④根据胸片两肺浸润影的分布象限，将患者分为两类：累及2个象限者，累及3或4个象限者。 需要计算的参考指标：呼吸系统的静态顺应性（CRS），即潮气量（ml）/（平台压—呼气末正压）（cm H2O）；校正的分钟呼气量（VECORR），即分钟通气量×动脉PaCO2 （mm Hg） /40（mm Hg）；根据胸部CT定量估计肺的重量；肺内分流量。 1.3 分析和统计学方法分析和评价柏林草案的目的：（1）了解轻、中、重度患者的临床特征；（2）评价辅助参数（更为严格的影像学标准，更高的PEEP值，CRS和VECORR）判断重度ARDS的价值；（3）评价最终的柏林标准能否有效地判断病死率；（4）比较柏林标准和AECC诊断标准两者的差异。（5）事后分析结果得出，能提示病死率大于50%的重度ARDS患者CRS和VECORR的阈值，对超过10%的入选患者进行验证。 专家组继续沿用氧合指数判断ARDS，对其他氧合指数的截断点或是否需要最小PEEP（5 cm H2O）未予评价。同样，年龄、肺外脏器功能不全的情况，与ARDS的诊断无关，亦未予评价。 Logistic回归模型中，以病死率作为虚拟变量，采用ROC曲线下面积（AUROC或C统计），分析AECC标准和柏林标准判断病死率的有效性。但是，AECC标准中的ARDS只是ALI子集，ROC曲线分析需要明确的诊断分界点去评估其有效性，所以无法对其进行ROC曲线分析。因此，将AECC标准做如下改动：非ARDS的ALI（200 mm Hg 10 L/min。以上这些变量用于评估判断重度ARDS的价值。 为了提高识别肺血管通透性增加和有效通气的肺组织减少的特异性和表面效度，CT、炎症因子，甚至是遗传标记物等诸多指标也曾被纳入考虑之列。但是，由于诸多原因，如