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肥料临时登记申请书 申请企业: 　 申请编号:（ ）肥申字临 号 填表日期: 　 中华人民共和国农业部制 填 表 说 明 一、本表为生产企业向肥料登记机关申请肥料产品临时登记所用； 二、填表者应用黑色/蓝色钢笔/签字笔逐栏用正楷填写，或者直接打印，字迹应清晰可辨，原则上不得涂改，若有涂改，应在涂改处签字并加企业公章； 三、表格填写时应填写应完整、规范、详实； 四、本表格由省级农业行政主管部门提供，申请者也可从所在地省级农业行政主管部门确定的网站下载。 肥料临时登记申请表 一、申请者基本情况 企业名称 生产地址 通讯地址 邮政编码 电话、传真 电子邮件 企业网址 法定代表人 联系电话 手机 经 办 人 联系电话 手机 企业总人数（与肥料有关）： 人。其中，管理人员： 人；技术人员： 人；工人： 人 营业执照号 有效期 发照机关 企业性质 注册资金 流动资金 二、产品信息 产品通用名称 产品商品名称 注册商标 □文字□图形 有效期 商标来源 □注册□受让 执行标准号 标准备案号 备案机关 设计生产能力 实际生产能力 投产日期 产品剂型 □颗粒 □水剂 □粉剂□其它： 外 观 申请正式登记产品 原临时登记证号 有效期（累计） 产品技术指标 三、原料、辅料及生产工艺概述 原 料 名 称 在投料中所占百分含量 来 源 辅 料 名 称 在投料中所占百分含量 来 源 生产工艺概述及工艺流程简图： 主 要 生 产 设 备 设备名称 型号 生产企业名称 购入时间 主 要 检 验 设 备 提交的证明资料目录： 1、…… 2、…… …… 本人代表企业郑重声明：以上所填写信息真实有效，提交的资料真实合法；本产品对他人的知识产权不构成侵权，对产品中含有危害人身健康、公共安全的成分负责；对申请登记资料的真实性负责。否则，愿意承担相关法律责任。 申请者法定代表人签字（公章）： 年 月 日