十九、输血管理与持续改进19781858.docVIP

PAGE 1 十九、输血管理与持续改进 评审标准 评审要点 检查方法 4．19．1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。 4．19．1．1建立临床输血管理委员会并履行工作职能。 【Ｃ】1．有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。2．临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：（1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；（3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。3．有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。 1.医院关于成立临床输血委员会及换届的有关文件以及委员会中人员组成。2.临床输血管理委员会的职责，该职责是否至少包括以下内容：（1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；（3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。 3.是否有明确的职能部门（如医教处）负责临床输血管理工作。4.临床输血管理委员会会议记录。5.临床管理委员会对本单位临床用血进行监督、指导、安全用血保障、输血不良反应登记及总结，以及相关的干预和改进措施的有关记录和相关文件。6.临床输血管理委员会关于临床合理用血、无偿鲜血知识的有关培训和宣传资料。7.临床输血委员会是否有关于全院输血管理定期总结分析，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平的措施和分析总结报告。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。2．履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。3．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。 【Ａ】符合“Ｂ”，并有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平。 4．19．1．2依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。 【Ｃ】1．有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。2．对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。 1.是否有内容涵盖临床输血管理全过程的临床输血管理制度和实施细则。2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度的培训记录3.抽查输血科和临床医务人员对输血相关制度制度的熟知程度。4.输血科和临床科室是否按照输血管理制度要求开展输血管理和合理用血，对存在问题是否有改进和落实。5.医教处（科）等职能部门对临床输血进行监督检查的记录或总结分析报告，以及落实情况。6.相关科室是否按照临床输血管理相关规定开展临床输血管理和合理用血。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%2．各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。3．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率100%。 4．19．1．3制订医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。 【Ｃ】1．制订本医疗机构临床用血计划。2．医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。3．建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。 1.该机构临床用血计划。2.该医疗机构是否建立临床用血申请分级审批及管理制度。3.该机构是否有临床科室和医师临床合理用血和有效性评价的有关规定和制度，是否有相关的公示制度。4.对用血计划的实施与计划的符合性的总结报告。5.用血申请分机审批制度细则及实施情况。6.每季度对科室及医师用血评价公示。7.该机构用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。2．用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。3．每季度对科室及医师用血评价公示。 【Ａ】符合“Ｂ”，并用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。 4．19．2设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。 检查方法 4．19．2．1有独立建制的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，持续改进输血工作。 【Ｃ】1．根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称。2．输血科工作