疗机构设置申请书.doc

PAGE —PAGE 8— 批准文号：（ ）卫医准字（ ）第（ ）号 医 疗 机 构 设 置 申 请 书 设置单位（人）： （盖章） 筹建负责人（代表人）签字： 申请日期： 年 月 日 湖 北 省 卫 生 厅 制 设置单位（人） 电话： 地址： 邮编： 类别： 名称： 选址： 占地面积： m2 建筑面积： m2 建筑面积中业务用房面积： m2 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ） 床位数： 张 牙椅数： 张 服务对象 ⑴社会 ⑵集体 ⑶境外人员 ⑷社会＋境外人员 （ ） 服务半径： 公里 服务人口： 万人 投资总额： 万元 资金来源： 注册资金： 万元 投资方式： 负责人 姓名： 性别： 出生年月： 职务： 最高学历： 专业： 职称： 人员情况 分类 正高 副高 中级 师级 士级 其他 医生 护理人员 医技人员 医疗机构诊疗科目申报表 请在（ ）中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 （ ）01. 预防保健科 （ ）07. 儿科 （ ）07.01 新生儿专业 （ ）02. 全科医疗科 （ ）07.02 小儿传染病专业 （ ）07.03 小儿消化专业 （ ）03. 内科 （ ）07.04 小儿呼吸专业 （ ）03.01 呼吸内科专业 （ ）07.05 小儿心脏病专业 （ ）03.02 消化内科专业 （ ）07.06 小儿肾病专业 （ ）03.03 神经内科专业 （ ）07.07 小儿血液病专业 （ ）03.04 心血管内科专业 （ ）07.08 小儿神经病学专业 （ ）03.05 血液内科专业 （ ）07.09 小儿内分泌专业 （ ）03.06 肾病学专业 （ ）07.10 小儿遗传病专业 （ ）03.07 内分泌专业 （ ）07.11 小儿免疫专业 （ ）03.08 免疫学专业 （ ）07.12 其他 （ ）03.09 变态反应学专业 （ ）03.10 老年病专业 （ ）08. 小儿外科 （ ）03.11 其他 （ ）08.01 小儿普通外科专业 （ ）08.02 小儿骨科专业 （ ）04. 外科 （ ）08.03 小儿泌尿外科专业 （ ）04.01 普通外科专业 （ ）08.04 小儿胸心外科专业 （ ）04.01.01 肝脏移植项目 （ ）08.05 小儿神经外科专业 （ ）04.01.02 胰腺移植项目 （ ）08.06 其他 （ ）04.01.03 小肠移植项目 （ ）04.02 神经外科专业 （ ）09. 儿童保健科 （ ）04.03 骨科专业 （ ）09.01 儿童生长发育专业 （ ）04.04 泌尿外科专业 （ ）09.02 儿童营养专业