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2011年结直肠癌外科治疗进展 　　过去的一年里，结直肠癌领域又有许多新的进展出现，本文仅结合个人阅读的文献和自身体会，浅谈结直肠癌流行病学和外科领域去年的一些变化。流行病学变化　　近年来，随着国内生活方式的改变，结直肠癌的发病率逐年升高，但系统的流行病学资料多不完整。上海市2011年公布的流行病学资料显示：截止2008年12月31日，上海市恶性肿瘤现有患者214091例，患病率为1.56%，其中乳腺癌（16.88％）、结直肠癌（15.78%）、胃癌（10.48%）患病率位列前三。我国期患者占结直肠癌患者的11.8%，与欧美国家的差距明显（20%~25%）。2010年美国癌症协会公布的癌症数据报告显示，美国结直肠癌患者死亡率从1990 年至2006年下降了33%，主要是因为筛查导致早期患者增多及治疗的改进。这也对结直肠癌的诊治提示了简单而又明确的方向。规范性术前分期　　美国NCCN指南推荐，直肠癌的治疗计划设计须常规术前分期，主要了解肿瘤的T分期、N 分期和环切缘情况。荟萃分析显示：在进行T 分期和N 分期时，超声内镜（EUS）和磁共振成像（MRI）的灵敏度和特异性相似；MRI 对环切缘情况的评估价值较大；CT不能作为T分期和N分期的可靠指标；综合3 种因素，直肠MRI 对距肛缘12 cm以下的直肠癌术前分期具有全面优势，应作为首选的方法。国内在直肠癌术前分期方面的工作做得远远不够，应重点加强。病理检查　　采用了AJCC 第七版分期标准2011年结直肠癌病理诊断上的重大变化是采用了AJCC 第七版分期标准，主要考虑分期与预后的关系。主要改变如下： T4 被分为T4a（肿瘤穿透浆膜）和T4b（侵犯临近器官）；N1被分为N1a（1个淋巴结转移）和N1b（2~3个淋巴结转移）；增加了N1c，即无淋巴结转移存在的肿瘤种植结节；N2被分为N2a（4~6个淋巴结转移）和N2b（7个以上淋巴结转移）；M被分为M1a和M1b，分别代表1个和1个以上器官和部位的转移。国内应及时应用这些分期指导临床，以便与国际同行交流。　　常规病理报告内容的增加首先，将神经侵犯列为常规病理报告的内容。这种变化的依据是：期结直肠癌有神经侵犯者和无神经侵犯者5 年DFS 率有显著差异（29%对82%）；同时在期结直肠癌中也观察到相似的差异。其次，新辅助治疗疗效也列为常规病理报告的内容，即新辅助治疗后的病理分期（yP），新辅助治疗疗效系统分级标准为：0为完全反应；1为中度反应；2为轻度反应；3为反应不良。常规报告新辅助治疗疗效对术后治疗具有明确的指导意义，而国内病理报告中很少报告此项。手术治疗　　T1N0M0的局部切除在中国专家组的建议下，自2010 年第一版美国NCCN 指南的修订开始，国外专家组就将原来T1、T2期均适合局部切除的推荐更改为仅T1 期适　　合；而切除方式除了经典的扩肛切除外，2010 年NCCN 指南增加了“ 可考虑经肛微创手术”，2011年则更改变为“可考虑肛内镜微创手术（TEM）”。明确了TEM 在结直肠早期癌治疗中的地位。TEM术野暴露良好、高倍放大的清晰、切除及缝合过程的完全微创，是传统经肛开放手术较好的替代和补充，特别是对较高位的直肠肿瘤。　　腹腔镜的应用既往研究证实，腹腔镜辅助下的结肠癌切除术在安全性及有效性方面已等同于传统开腹术。因此，NCCN指南推荐由具备腹腔镜辅助结肠癌切除术经验的外科医生施行。直肠癌的腹腔镜手术一直未能列入NCCN指南推荐的适用方式，2011年NCCN指南一直不建议使用直肠癌的腹腔镜治疗，除非临床试验。但随着在直肠癌腹腔镜治疗方面的不断探索，特别是亚洲国家的努力，2012年第一版直肠癌NCCN指南将直肠癌腹腔镜手术列为外科治疗原则正文中，提出腹腔镜手术最好在临床试验中应用，但直肠癌的腹腔镜手术仍亟需随机分组的临床研究证实。　　TME TEM 为直肠癌手术的标准术式。除了常规术后检查标本全系膜的完整性，还要求病理报告中要有对TME切除完整性的报告。对于直肠肿瘤下切缘的要求，目前认为1~2 cm是可接受的，但须行冰冻切片检查保证下切缘阴性。　辅助化疗　　辅助化疗是结肠癌和距肛缘12 cm以上直肠癌的治疗，近年来主要有以下变化：　　年龄界定之争ACCENT数据库的荟萃分析显示，无论在DFS还是OS方面，年龄＜70岁患者均有获益，而年龄＞70岁患者均无获益，两组患者间的差异有统计学意义。但N016968 研究显示，年龄＜ 或＞70岁患者均可从辅助化疗中获益，两组间无统计学差异。因此，目前有关辅助化疗的年龄上限尚无明确界定，临床上主要依据患者肿瘤分期、身体状况、期望寿命和患者及家属的愿望来确定。　　靶向药物的价值为了证实靶向药物在辅助治疗中的价值，前几年开展了