神经内科高级职称面试复习资料8.docVIP

神经内科高级职称面试复习资料8 1 颈动脉及其分支闭塞 ??? 1.1 颈内动脉（ICA）闭塞 动脉粥样硬化斑块是引起ICA闭塞最常见的原因，约90％是在ICA分叉的起始部发生闭塞，左侧多于右侧。有症状性ICA闭塞仅占其中的1/3，而2/3患者是无症状的，从而看出ICA狭窄或闭塞是不能以症状或体征之有无来区别的。其决定因素在于：（1）病变部位和范围。是在ICA分出眼动脉之前还是之后，因为眼动脉是一个很重要的侧支循环通道。（2）闭塞发展的速度，是突然发生还是逐渐发展。（3）侧支循环是否健全有效。（4）脑组织受累的范围，局限于大脑中动脉，还是包括大脑前动脉供应区域。一般ICA急性闭塞大脑中动脉供血区首先受累，而大脑前动脉仍可从前交通动脉中获得血流供应的缘故。只有在脑底动脉环发育不良或顺行性血栓扩展至虹吸部大脑前中动脉时，才会出现全流域的大面积梗死，甚至出现脑疝征。ICA狭窄/闭塞后的临床表现普极广［1～4］，约40％患者出现持久性神经障碍之前有过反复短暂性缺血发作，同侧一过性黑矇（云雾状视力模糊）就是其中最常见的表现之一。其他常见的症状依次为：偏瘫（80％）、失语（30%～60％）、头痛（20％～50％）、精神症状（20％）、偏身感觉减退或异常（15％）、意识障碍（15％）、单瘫或轻偏瘫（10%～15％）、视力障碍（10%～30％）、单肢感觉异常（10％）、抽搐（10%～20％）、同侧偏盲（5%～12％）、视神经萎缩（5%～10％）、同侧视力丧失及对侧偏瘫（15%～20％）。目前认为具有一定特征的ICA缺血/梗死的症状，除同侧单眼一过性视力缺失外，尚有同侧偏头痛、体位性脑缺血、慢性缺血性眼病、同侧眼交感神经麻痹（Horner征）、同侧或双侧幕上分水岭性脑梗死［5，6］。 ??? 根据临床表现的进展过程可分为三型：（1）急性型或卒中型：此型约占30％～40％。常在无任何脑供血不足的先兆下，突发卒中。如出现颈内ICA全流域的梗死或以大脑中动脉主干为主的梗死，预后不良。（2）亚急性型或反复发作型：此型最瘫综合征，或发作性晕厥与对侧轻偏瘫征，霍纳（horner）征与对侧轻偏瘫征，这些症状初起往往是可逆性的，后可转变为持常见，发病稍缓，病程中反复出现局限性脑缺血征，如反复发作性或进行性一侧或双侧下肢乏力或偏瘫。同侧视力障碍与对侧偏久性。值得注意的少数缺血性发作的症状，未必都在ICA病变侧，甚至出现在VBA系统的缺血征，即所谓的假性定位征。有学者认为当偏瘫出现时，原有颈部颈动脉杂音消失，是ICA闭塞最可靠的有价值的诊断。不过公认的金标准还是要靠血管造影来证实。（3）慢性进行型：此型起病较为隐匿，缓慢发展，如进行性一侧面臂腿运动/感觉障碍，或逐渐出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿或萎缩的慢性颅内高压征。此型有2%～3%的患者被误诊为颅内肿瘤。反复癫痫发作6.7%～10%，以性格改变或痴呆为主症者约占15％，后者又多见于双侧ICA闭塞的患者。 ??? 1.2 ICA分支闭塞 ICA狭窄或闭塞后，即使发生缺血/梗死性损害并非都是全流域性的。孤立的出现某一分支闭塞常被认为是低灌注损害或是由粥样硬化性斑块碎片脱落，栓子堵塞远端血管所致［1，2］。 ??? 1.2.1 眼动脉（OA）闭塞 视网膜中央动脉是OA的终末动脉，分布在视网膜内和视乳头表面的神经纤维层，除此之外整个眼球均为早已分出的睫状动脉供血。视网膜对缺血极为敏感，因它的氧消耗率占体内各组织之首，加之眼内压对视网膜小动脉所起的对抗作用，使其压力减低，所以在颈动脉压力下降时，视网膜小动脉压首先受损或为ICA闭塞性血管病常见的首发症状。从闭塞睫后动脉的猴实验中，发现视乳头水肿的出现极快，5～6周后视神经萎缩。另一少见的缺血性眼病是虹膜新生血管性青光眼，其机制是由缺血而发生在虹膜的增生纤维血管组织使前房角的schlemnis管阻塞，阻碍前房水的回流，导致眼内压增高。上述症状的产生也还可以由于眼动脉的侧支循环障碍所致，所以在颈总动脉、颈外动脉病变时也可能出现上述情况，应注意鉴别。 ??? 1.2.2 后交通动脉（PCOA）闭塞 此动脉变异大，甚至缺如。单独损害者极少，主要表现对侧轻偏瘫（内囊后肢缺血/梗死），对侧半身颤搐或投掷（Ballism）样动作（近端肌群为主的整个肢体连续，复杂的不随意运动，可以是单肢或单病侧），系丘脑底核损害后苍白球脱抑制所致。偏瘫严重者，即使丘脑底核受损亦可被掩盖而不显。 ??? 1.2.3 脉络膜前动脉（AChA）闭塞 典型（完全型）表现为 ??? 三偏征：对侧偏瘫（内囊后肢或供应中脑的部分缺血所致），偏身感觉障碍（丘脑腹后外侧核，少数为丘脑皮质束损害），对侧同向性偏盲（外侧膝状体或膝距束受损），其中又以不完全型多见。右侧病变还可出现偏身失认症（视觉性或疾病感性），结构性失用，运