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西方医疗体系之间的横向比较 美国医疗体系与加拿大、日本、西欧国家相比而言，更加市场化，更加不平等。加拿大、法国和英国都是国家通过税收，垄断医疗，成为唯一支付医疗费用的主体（single payer），这样所有公民无一例外，都平等地纳入国家医疗体系。在加拿大，各个州政府充当这一角色，医生的收入大约只是美国医生收入的一半。 这样做的问题是医疗供给受到限制：挂号难，排长队，有的重大病情等不及排队只能到美国来动手术。医生下意识地“节约用”手术（rationing），手术是医生不得已而为之，是最后策略。结果是，加拿大人动手术的机率小，总数少，但健康程度根据各种指数却比美国人高。相比之下，美国人动不动就手术治疗，效果并不好。美国在医疗方面的花费现在是GDP的16％，而加拿大的医疗花费是GDP的11％。英国人没有加拿大人来美国看病的地理条件那么便利。有经济能力的英国人可以付高价，正当地迅速见到医生，不用排队或者少排队。加拿大没有这个合法渠道，有钱没钱都一样，医疗体系一视同仁。 日本也非常注重平等就医，把病人承担的成本部分（co-pay）压缩得很小，医生的利润很薄。那日本医生怎么办呢？他们的对策是一方面提高周转率，几分钟就看一个病人，紧接着就看下一个；另一方面多开药，以药补医。结果是，日本人是吃药最多的，照片子，做各种检查测试最多的人口。所以有人说，日本的人均寿命最高与日本医疗体系毫无关系。 美国相对于其他主要发达国家的优势在于医疗技术更新快，发明创造多。美国医疗费用在60年代只占GDP的2％，而现在是GDP的16％。部分原因是因为现代治疗思想和手段与50年前截然不同。50年代，医生对心脏病人的建议经常是吃止痛药和卧床休息，这当然也是最便宜的治疗方法，完全没有现在的高科技。当新的更有效的医疗技术、设备和医药被发明出来时，新的问题也产生了：成本价格太高产生了不平等和公平与否的问题。美国不搞平均主义，高成本、高价格自然而然地就把很多人排斥在外了。 西方医疗体系的演变过程 二战以来，西方医疗体系基本经历了四个阶段。二十世纪五六十年代，英国成为全民医疗的“领头羊”。全民医疗是指，所有人向政府交纳医疗保险，政府用这些保险费来承担所有医疗成本。1945年工党领袖艾德礼（Clement Attlee（1883－1967））击败保守党领袖邱吉尔，成为英国首相。 他决定按照自由主义经济学家、社会改良家William Beveridge (1879－1963) 在1942年写的著名报告(Social Insurance and Allied Services) 建造社会保障体系。Beveridge的理念是，所有生病的人――无论富有还是贫穷――都能够就医，而且都能够受到同样质量的治疗；价格不应该是任何人的障碍。当所有人都能享受宽厚、人道的服务，不受价格的限制，那么人们的倾向就是过渡消费，使医疗供给显得供不应求，成为“瓶颈”。 二十世纪七八十年代，医疗领域的主旋律是控制成本。七十年代的两次石油危机使美国经济进入滞胀阶段。八十年代初，美国经济衰退，政府赤字开始膨胀；医疗体系感到成本的压力。每当经济衰退的时候，国家主导医疗支出的政府就不得不削减医疗开支。最近二十年，医疗体系主要以增加竞争为手段来控制成本。加拿大，法国，意大利和日本都增加了病人承担医疗成本的份额（cost sharing）。保险公司和医疗组织之间都增加了竞争。这些策略在一段时间内起到一定作用，但不久新问题又出现了。医疗组织（医院、医生）开始不同形式的合并，以提高讨价还价的能力（merger and cartel, bundle services）。 1999年英国建立国家医疗质量研究所（National Insitute of Clinical Excellence），主要任务是评估新医药技术的成本与效益。 这与美国医改中被共和党指责的“死亡判刑委员会”(death panel) 的意思类似。 接下来，第四阶段的医疗改革方向应该是什么呢？美国体系面临的主要问题是连年递增的医疗成本；不均匀的医疗质量；大约六分之一的美国人没有医疗保险（在正规医疗体系之外），不能平等就医。卡特勒倾向的答案是：医疗供给统筹管理（rationing），改革付帐体系（payment system），增加病人承担成本份额，增加在预防疾病、健康宣传等方面的投资。 美国医疗体系的演变 任何重大体系的改革都有自己的历史。美国医疗改革并不是最近两三年才引人注目的，它有大约一个世纪的历史。1912年泰德.罗斯福总统（Teddy Roosevolt）就承诺要建立国家医疗保险，但在竞选中输给民主党候选人威尔逊。三十年代经济大萧条，失业率在20％以上，富兰克林.罗斯福总统（FDR）考虑了国家医疗保险，但没敢向国会正式提出议案，因为他在1935年已经提