危重孕产妇转诊上报标准及转诊指南相关表格1.docVIP

泉州市危重症孕产妇转诊救治简要记录表 编号 字 号 患者 姓名 黄菊花 年龄 30岁 地址 南安美林溪一村 转诊单位填写 亲属 姓名 吴其良 与患者关系 夫妻 联系 电话 转诊 单位 泉州第二医院 到达时间 2015.08.25 19:30 转诊 诊断 G3P238+5周宫内妊娠顺娩，阴道壁血肿破裂出血，产后出血，失血性休克，不典型羊水栓塞 患者 情况 尚可、危重、濒死、死 护送医护签名 转诊 评价 及时、延误；医疗、家属、 交通、其他 接诊医护签名 时间 接诊单位填写 抢救前 诊断 抢救后 诊断 住院号码 15-06022 抢 救 经 过 与 主 要 措 施 （可另附页） 转诊、接 诊 单 位 填 写 抢 救 结局 成功 主要经验 出院 日期 接诊单位填写 失败 主要教训 死亡 日期 救治 评价 及时、合理、欠妥；家庭配合、经济、设备、条件、其他 合理 建议 填表者 主治者签章 日期 随访 日期 患者 情况 健康、后遗： 继续 随访 住院 随访者签章 随访单位填写 危重症孕产妇转运前准备工作常规一览表（转诊方归档） 姓名： 年龄： 住院号： 转诊单位： 项目 是 欠妥（具体） 护送人员 均经过培训且有经验 仪器设备 充分装备的救护车 适当的仪器包括接生包 检查电池，并有备用电池 足够的氧供 手机有电且可用 应付紧急情况的现金或卡 药物准备 急救药物准备 产科特殊用药准备 转诊联系 转运方和接收方的沟通，接受方医生知道 已确定床位 转运文档 转运前病情介绍，患者信息 X线片、检验结果等 转运的母胎风险已告知及知情同意 患者 已平稳安置在转运车中 适当的监测已准备就序 所以管道正常，输液通畅，至少建立2条 静脉通道 充分镇静或麻醉 在转运车中足够安全 足够的保暖 出发 确保患者安全安置在救护车中 电器确保在救护车上可用 转移到救护车上的呼吸机氧供 所有仪器均安全固定 护送人员已就位并系好安全带 主管医师： 护送者： 危重症孕产妇转运途中监测记录表（交接诊方） 姓名： 年龄： 转诊单位： 转诊日期： 项目 出发 （时间： ） 途中 到达 （时间： ） 脉率（次/分） 血压（mmHg） 呼吸（次/分） 插管通气 血氧饱和度 体温 输液状况（液/总量） 意识状态 抽搐 尿量 宫缩 宫高 腹部压痛 反跳痛 宫口开大 先露高度 阴道出血 胎心率 特殊情况 症状用药 护送者：泉州市危重症孕产妇转诊救治网络季报表 第（ ）季度 编号 日期 姓名 年龄 地址 转诊单位 转诊诊断 患者情况 接诊单位 结局 出院日期 死亡日期 随访日期 结果 继续随访日期 结果 尚可 危重 濒死 死 成功 失败 健康 后遗 在家 住院 填表人： 上报时间： 填表单位（盖章）：