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广西壮族自治区特种设备检验研究院 起重机械监督检验申报表 使用单位：（盖章） 安装（改造、修理）、维保或制造单位：（盖章） 预约检验时间： 年 月 日 上次检验合格有效期至： 年 月 日 使用单位地址 联系人/电 话 起重机械施工地点 使用单位安全管理员 安装、改造、维保单位 施工单位负责人 安装、改造、修理 许可证编号 施工单位联系人 /电 话 制造单位 制造许可证编号 设备信息 注册代码 额定起重量 t 设备名称 跨度（工作幅度） m 设备代码 起升高度 m 规格型号 起升速度 m/min 出厂编号 大、小车运行速度 m/min 制造日期 工作级别 检验类别 □新装、□移装、□改造、□重大修理 （相应项目前打√） 应提供材料 安装、改造、修理监督检验 1、按照《起重机安装改造重大修理监督检验登记表》要求准备相关资料，并按照《起重机械施工单位配合监督检验工作指南》的相关要求提交相关见证资料。 2、对于改造、维修的设备，在申请监检时还应提供改造（维修）方案、改造（维修）部件清单、改造（维修）部件合格证、（型式试验合格证【如有】）等资料。 其 他 1、被检设备状况、检验现场的环境和场地条件应符合相关标准及使用说明书的要求； 2、检验现场应整洁，不应有影响起重机检验的物品、设施和与检验无关的人员； 3、使用单位应为检验工作提供必要的条件（包括试验所需重物）。 申报经办人签名： 日 期： 年 月 日 受理经办人签名：（受理专用章） 日 期： 年 月 日 检 验 单 位 广西区特种设备检验研究院百色分院 地址：广西百色市右江区银海路1号 邮编：533000 电话：0776-2852159（报检、传真、收发报告） 2960889（收费） 受理时间：周一至周五08:00-12:00、15:00-18:00（夏令时） 08:00-12:00、14:30-17:30（冬令时） 注：本表一式两联，检验单位受理后，一联交申报单位，另一联交检验单位。请使用单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在检验合格有效期届满前一个月及时提出定期检验申请表。 起重机械安装改造重大修理监督检验资料登记表 序号 名称 备注 份数 1 安装资质文件 复印件 2 告知书 原件 3 施工合同 复印件 4 施工计划 原件 5 施工质量计划（列明A、B类，停止点） 原件 6 施工前、施工过程、施工后等记录（见证） 原件 7 质量手册、程序文件、施工作业（方案）文件等体系文件 原件 8 人员任命书（现场施工项目负责人、质量保证体系责任人员、专业技术人员、技术工人） 原件 9 基础验收证明、轨道验收合格证明 原件（使用单位出具、施工单位确认） 10 制造资质文件、整机型式试验合格证书 复印件 11 产品质量合格证明书 复印件 12 说明书、图纸(应包括总图（标明与建筑物、设施等安全距离）、主要受力结构件图、机械传动图和电气、液压系统原理图) 复印件 13 安全装置型式试验与合格证 力矩限制器（移装提供上次检验报告） 复印件 起重量限制器 同上 制动器 同上 高度限位 同上 行程限位 同上 缓冲器 同上 14 主要零部件合格证 减速器合格证（移装提供上次检验报告） 复印件 电机合格证 同上 卷筒合格证 同上 吊钩合格证 同上 钢丝绳合格证 同上 液压缸 同上 15 性能试验方案（特殊、大型设备） （一般通用设备可在安装方案涵盖） 16 （最终）自检报告 原件 17 安装及其使用维护说明书 复印件 18 起重机预期用途和预期工作环境的说明文件 原件（使用单位出具、施工单位确认） 19 现场安装改造维修作业人员的资格证件 原件 注：1、以上资料加盖施工单位公章 2、1～6项资料，报检时必须提供，否则不予受理 是否受理：□是 □否 ※3、8～12、18、19项资料未经监检人员确认合格不得施工 施工单位递交人： 递交日期： 检验单位接收人： 接收日期：