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上海市临床营养 质控手册 上海市临床营养质量控制中心 二00五年六月 前 言 近二十年来，随着医学模式的改变，临床营养学涉及疾病发病机制、诊断、治疗、康复、预防和保健等方面，营养在慢性非传染性疾病防治中的作用已提高到新的水平。营养治疗也从单一的膳食，拓展致肠内及肠外营养支持、膳食营养补充剂等。营养科或临床营养中心是医院中临床营养的实施部门，作为医院医技科室之一，在各类疾病的住院和门诊诊疗中发挥了重要的作用。 为逐步提高本市医院临床营养工作的质量，本市于1997年成立了上海市临床营养质量控制中心。质控中心在充分调研本市医院营养工作的基础上，制定了《上海市临床营养质量控制内容与要求》（质控手册初稿），于2003年8月以质控中心名义下发试行。2004年9月，上海市卫生局下发的沪卫医政[2004]170号文件中也明确了本市临床营养工作质控督查要求的主要内容。2005年，质控中心对质控手册初稿试行近两年的情况进行总结，修订完成《上海市临床营养质控手册》（以下简称《质控手册》）。 《质控手册》在编写过程中，广泛听取了有关部门和各级医院营养专业人员的意见，得到了上海市临床营养质控中心全体专家的大力支持和帮助，在此表示衷心感谢。 《质控手册》不仅是本市从事临床营养人员的行为准则，也是本市临床营养的质量控制标准。 上海市卫生局医政处 二0 0五年六月 目 录 第一章 总则 ------------------------ 1 第二章 临床营养的工作范畴 ---------- 4 第三章 膳食营养的质量控制 ---------- 5 第四章 肠内营养的质量控制 ---------- 8 第五章 营养查房、会诊和门诊 -------- 11 第六章 规章制度 -------------------- 12 膳食制度 ------------------------------ 12 文明服务 ------------------------------ 13 采购、保管、加工、供应和留检制度------- 14 清洁消毒制度 -------------------------- 18 个人卫生制度 -------------------------- 20 附件 一．卫生部《关于加强临床营养工作的意见》（节录）----- 22 二．关于加强医院营养科（室）工作的几点意见 （沪卫医政86第46号）-------------------------- 25 三．上海市医院临床营养质控督查基本内容和要求 （试行）---------------------------------------- 30 四．上海市医院营养治疗记录 ------------------------ 35 五．安全制备食品的十项原则（WHO）------------------ 39 六．上海市医院病人膳食食品卫生与营养管理要求------- 40 七．上海市市饮食管理营养师和临床营养师工作职责----- 50 八．上海市营养科自查表----------------------------- 53 附表 中国居民膳食营养素参考摄入量DRIs 附表1：能量和蛋白质的RNIs及脂肪供能比------------ 55 附表2：常量和微量元素的RNIs或Ais ---------------- 56 附表3：脂溶性和水溶性维生素的RNIs或Ais ---------- 57 附表4：某些微量元素的Uls ------------------------- 58 附表5：蛋白质及某些微量营养素的EARs -------------- 59 第一章 总 则 随着医学科学和技术的进步，营养在临床医疗和预防保健中所发挥的作用正越来越为人们重视。近代概念的临床营养包括膳食营养、肠内和肠外营养支持。适时、合理、正确的营养不仅有助于临床治疗，也是促进疾病康复、改善患者生存质量的关键。营养医嘱的制订与执行，食品的采购、贮存、加工、配膳，营养配方的设计与配制，营养治疗的实施等每一环节的质量都直接影响到临床营养治疗的效果。 为了规范本市各级医院临床营养工作，进一步提高饮食营养和肠内、肠外营养支持的质量，以提供安全、合理、有效的营养治疗，现制订本市医院临床营养质量控制手册，供各级医院参考。 一．营养科（室）是医疗营养和膳食治疗的执行实施部门，应实行院长领导下的科主任负责制，按医技科室进行管理。科主任由具营养工作经验的高（中）级营养专业人员担任（见附件一）。 二．本市二级以上的医院均应设置营养科（室）和独立经济核算的营养厨房，配备一定数额的专职营养人员、配制技工和配膳人员等。100张床位以上