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扭伤基本诊疗路径表单 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史，体格检查 查看相应部位X片。 初步诊断，确定药物治疗方案 向患者及家属交待病情 开化验单及相关检查单 完成首次病程记录和病历记录 上级医师查房，成上级医师查房记录 评估辅助检查结果，分析病因 向患者及家属介绍病情 根据病情调整治疗方案 必要时相应科室会诊 上级医师查房，完成上级医师查房记录 根据患者病情调整诊断和治疗方案 根据患者病情及辅助检查结果等，决定是否请专科会诊 记录会诊意见 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 重 点 医 嘱 长期医嘱： 急诊外科护理常规 三级护理 饮食 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 X片必要时MRI或CT 根据情况可选择：冷敷。 止痛药，必要时用活血化瘀药 长期医嘱： 急诊外科护理常规 三级护理 饮食 临时医嘱： 必要时复查异常的检查 止痛药或局部封闭 热敷 根据特殊病史选择相应检查 相关科室会诊 长期医嘱： 急诊外科护理常规 三级护理 饮食 临时医嘱： 必要时复查异常的检查 止痛药 依据病情需要下达 向患者及家属介绍病出院后注意事项 患者办理出院手续，出院 转科病人办理转科手续 出院医嘱： 出院带药 扭伤基本诊疗路径表单 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主要 护理 工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊 病情变异记录 护士 签名 医师 签名 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 最新治疗进展及循证依据 冷疗法、 热负压法、 微波、 音乐电疗、 超短波等综合疗法 * 南昌大学一附院 黄 亮 提 纲 合理用药 4 最新治疗进展及循证依据 6 诊断要点 2 主要诊疗项目 3 概述和发病机制 1 临床路径 5 概述与发病机制 闭合性软组织损伤 局部肿胀、疼痛、活动受限、皮色紫青为主要表现 多发于踝关节、膝关节、腕关节及腰部 旋转、牵拉或肌肉猛烈而不协调的收缩等间接暴力，使关节突然发生超出生理范围的活动时，引起肌肉、肌腱、韧带、筋膜、关节囊等组织产生撕裂、断裂或移位等，出现局部损伤 （一）适用对象 第一诊断为扭伤 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.病史：好发于青壮年，有外伤史，主要症状为疼痛、活动受限。 2.体格检查：发现肌肉痉挛，局限性压痛、功能障碍。皮肤产生淤血、擦伤。肿胀 3.辅助检查：受伤部位X光与/或CT和/或MRI片未见骨折及肌肉拉伤(断裂)、韧带扭伤(断裂)。 鉴别诊断 1（踝扭伤） 1、韧带断裂（外侧韧带的前、中束完全断裂，外侧关节囊撕裂 2、骨折 3、脱位 鉴别诊断2（腰扭伤） 1、老年人骨质疏松 2、骨折 3、椎间盘突出 鉴别诊断 3（膝扭伤） 1、半月板损伤（痛、响、卡、萎） 2、关节脱位 3、骨折 扭伤（韧带纤维受牵拉或部分纤维断裂） （三）进入路径标准 1.第一诊断必须符合扭伤 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 标准住院日为1-3天 治疗原则 1.休息 2.冰敷 3.抬高患肢 4.镇痛 （五）治疗方案 　　（根据《国家基本药物处方集》（2009年版基层部分），《国家基本药物临床应用指南》（2009年版基层部分）等。 　　 （五-1）治疗方案 　 1.踝扭伤后48小时内，应用冰敷、抬高与压迫患处予以紧急处理。可先用弹性绷带或充气式固定器加以压迫防止进一步肿胀，同时将下肢抬高增加静脉血回流以防肿胀。将冰块包上毛巾或用塑料袋装冰块稍加水（夏季可以用冰凉的山泉水沾湿毛巾）局部冰敷。每敷十五分钟后，休息五分钟。根据具体情况掌握冷敷频率，需避免冻伤。出血停止以后改为局部热敷，可加速患处淤血吸收。 （五-2）治疗方案 2.镇痛药物：双氯芬酸钠★（25 mg, 一日3次，3—5天） 布洛芬★（0.2g,一日3次，3—5天） 吲哚美辛★（50mg，一日1次，直肠给药） （五-3）治