脑电双频指数(BIS)与围术期脑保护.docVIP

脑电双频指数(BIS)与围术期脑保护 背景 老年人口比例的上升，高龄手术增加，如何减少浅麻醉造成高度应激反应，睡眠不当的麻醉造成术中知晓，过深麻醉造成术后认知功能障碍及早期死亡率增高是摆在我们面前迫切需要解决的问题。来自美国的多中心研究结果与以前澳大利亚、瑞典所报道的知晓发生率相似, 研究一致的结果表明知晓在手术中是普遍存在的现象,每1000例中就有1到2例发生术中知晓. 产科和心脏麻醉中知晓的发生率较高。Phillips等报道，700例心脏手术患者中，麻醉中知晓的发生率为1.1%。英格兰一项近期研究报道，常规外科手术麻醉中知晓的发生率为0.2%。而麻醉药物应用不当造成另一结果是麻醉药的毒性反应促进中枢神经系统退行性变，增加Aβ的生成，影响神经细胞的增值分化导致术后认知功能障碍。因此临床中尽可能简化麻醉方案，根据病人个体需求，采用最低的合理有效的麻醉剂量和麻醉浓度。为避免临床麻醉过深过浅、选择灵敏度高、特异性强的监测设备,在临床上将有极其广泛的应用前景。 1996年10月，由 Aspect Medical Systems 公司发明的一种 EEG参数，双频谱指数（BIS）被FDA批准应用于临床，BIS能够测定麻醉药对大脑的作用，特别是麻醉的催眠部分。 围术期脑保护麻醉管理措施 1.调控血糖水平,避免高血糖加重脑缺血组织损伤，影响神经功能。 2 合理液体管理,控制血压。术中补液以晶体为主，胶体扩容降低血粘度和改善微循环，依赖内源性压力反射调节机制稳定血液动力学以及正确合理应用正性肌力药物 3.维持正常碳酸浓度或中度低碳酸血症,避免碱血症引起脑缺血。 4.力求做到精确麻醉，术中实施麻醉深度监测，并能根据手术需要准确把握和调整麻醉深浅，能在术后能让患者及时苏醒。 通过对病人脑电信号的监控来实施,并配以测算病人的睡眠深度,肌松程度,镇痛效果。优于血压,心率等间接指标监控，创造稳定的病人条件, 提供安全舒适感受。 实施精确麻醉带来的益处 通过术中脑电双频指数监测实施精确麻醉能够确保手术安全，减少术中知晓发生率，减少麻醉死亡率，减少麻醉药品消耗，减少医患纠纷，减少术后转归时间，提高手术室工作效率，提高医院整体麻醉操作质量。有研究显示应用BIS监测，麻醉药物使用减少19%，术后恶心呕吐降低6%，术后恢复室停留时间缩短4分钟。 BIS原理 BIS是一个多变量的综合指标，它是在不同的麻醉中对一系列反应脑电图不同特征的双频谱变量，运用多元逐步回归分析，去掉对手术刺激反应价值小或无价值的参数，选择预见性较好的一些参数，运用判断分析，计算出BIS值。随着镇静催眠深度的加深，EEG波形由清醒状态下的小振幅快频波到麻醉状态下的大振幅慢频波以至等电的EEG波形，BIS也从100降至0。BIS是单一的线性的从0100的等级，代表着清醒EEG和完全没有脑电活动的状态（皮层完全抑制）。BIS值大于90代表清醒状态，7090代表轻中度镇静状态，6070代表深镇静状态（有清醒记忆的可能性很低），4060代表全身麻醉状态（清醒的可能性很低），3040代表深催眠状态，1030代表爆发抑制，010代表EEG呈平线；其中6090又被认为浅催眠状态，4060为中度催眠状态。1-150岁）如儿童、老年、高危、创伤、肥胖、器官功能衰竭者。 影响BIS的临床因素 临床麻醉中应用BIS监测镇静深度和预测苏醒作用是肯定的，但从现有文献来看，其测定值的范围还有交差，特异性和灵敏度均达不到100%的监测值；其测定值受不同麻醉药物的影响，与镇痛剂、N2O和氯胺酮的剂量相关性较差。不同的麻醉剂作用于不同的受体和传导通路致使BIS与AAI对其作用的敏感性不同，导致其相关性也存在着差异。1、 EMG和神经肌肉阻滞药：前额肌肉过分活动可以增加BIS值（EMG伪差）。肌肉松弛药消除EMG伪差可能导致BIS值下降，在没有EMG伪差存在的稳定全麻状态时，用肌松药本身对BIS没有影响。 2、电器：医疗设备产生的电机械性伪差可以增加BIS值。如：起搏器、鼓风式温毯机、外科导航系统。3、麻醉药：氯胺酮可以增加BIS值。氟烷可导致比等效剂量的异氟烷和七氟烷更高的BIS值。临床麻醉中应用雷米芬太尼时使用BIS监测麻醉镇静深度应该充分考虑到患者的个体差异，约41％（9/22）患者输注雷米芬太尼时出现明显的镇静催眠效应和BIS值下降，BIS值与雷米芬太尼靶控浓度、OAA/S评分相关。另外约45％（10/22）患者未观察到明显镇静效应（OAA/S）和BIS值变化。4、临床情况：某些严重的临床状况可以伴有低的BIS值,如心跳骤停、低血容量、脑缺血、低血糖、低温；用抗惊厥药的病人在低BIS值下发生知晓；有神经功能障碍的病人要慎重解释BIS值；急性超容血液稀释使丙泊酚的麻醉作用增强，表现为维持丙泊酚TCI效应室浓度