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灌注压力变化对输尿管镜碎石影响【摘要】 目的：探讨输尿管镜碎石中灌注压变化对手术影响。方法：对168例输尿管结石患者应用输尿管镜手术，部分患者因病情调整灌注压进行碎石。结果：168例中150例原位碎石成功，有8例输尿管结石冲入肾盂或无法进境而改经皮肾镜碎石。2例因结石远端输尿管狭窄闭锁改为开放手术。其中患者术后发生肾绞痛6例，发热29例，1例碎石后出现肾被膜下血肿。结论：输尿管镜碎石尽可能在低灌注压下进行手术，在特定条件下提高灌注压力，使碎石成功率提高，术后并发症会增加。 【关键词】 灌注压力； 输尿管镜； 碎石术 随着腔镜技术的发展，输尿管镜碎石术（URL）因操作简单，风险较小，恢复快等优势，已成为目前治疗上尿路结石的主要手段之一，并逐渐取代了传统的开放手术[1-2]，成为治疗输尿管结石的首选方法，但在具体操作中，因结石位置，输尿管不利条件等特定情况下，适当调整灌注压力，有利手术进行，同时术中术后可能引起一定并发症。2009年5月-2011年5月笔者所在医院治疗输尿管结石168例，现将治疗结果和经验报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组168例，男91例，女77例。年龄21～72岁，平均41.6岁。结石位于输尿管上段31例，中下段137例；左侧86例，右侧76例，双侧6例，部分患者合并高血压、糖尿病、冠心病。合并有明显息肉嵌顿13例，输尿管狭窄15例。160例均为首次采用输尿管镜下U-100激光或（和）EMS超声吸附气压弹道碎石治疗。有8例输尿管结石冲入肾盂或无法进境而改经皮肾镜碎石（PCNL）。 1.2 方法 使用连续硬脊膜外阻滞麻醉，腰麻或全麻方法，截石位，生理盐水作灌注液，灌注压为80～150 mm Hg。经尿道插入硬性输尿管镜（F 8-9.8），找到治疗侧输尿管开口，经过操作通道插入安全导丝或F 4-5输尿管导管至输尿管内，在其引导下，用旋转侧入法进镜，部分患者沿导丝侧入境。进入输尿管后缓慢推镜至结石部位，观察是否存在肿瘤、输尿管息肉、输尿管狭窄以及血管等并发症，调整灌注泵水流量及压力，尽量保持低流量、低灌注压。击碎结石至2 mm以下、部分下段输尿管结石钳取至膀胱内。取石后均放置D-J管引流2～8周。 2 结果 术中输尿管入口处狭窄造成硬镜置入困难7例，输尿管各段狭窄而输尿管镜上行困难者8例，输尿管炎性息肉包裹结石导致碎石困难者13例，通过提高灌注泵压力或电凝钩将狭窄段切开，输尿管镜顺利上行至结石处，碎石成功，输尿管扭曲成角导致输尿管镜上行困难者4例，术中因出血等原因视野欠清10例，提高灌注泵压力后碎石治疗。 168例中150例原位碎石成功，成功率89%，将结石击碎至2 mm以下，部分下段患者直接取出放入膀胱内。有8例输尿管结石冲入肾盂或无法进境而改经皮肾镜碎石。所有患者经过1～3个月的追踪复查，结石均排净。2例因结石远端输尿管狭窄闭锁改为开放手术。6例输尿管穿孔，均是由于结石嵌顿于输尿管壁或手术初期动作过粗所造成，经放置D-J内引流管保守治疗后治愈。其中患者术后发生肾绞痛6例，发热29例，均对症处理后缓解；肾被膜下血肿1例，3个月后吸收恢复。 3 讨论 近年来，输尿管镜碎石术是治疗输尿管结石的第一线方法。它具有操作简便、损伤小、术后恢复快、较高的清石率等优点，正越来越多地应用于临床。资料显示，输尿管镜取石的效果满意，结石取净率达到81%～94%，本组病例碎石成功率基本相符[3]。但碎石后并发症也不容忽视，灌注压力变化作为输尿管碎石的一种影响因素，应很好的衡量其利弊关系。 国内外许多研究表明，生理状况下肾盂内压力约0.98 kPa（7.35 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），35 mm Hg以上的肾盂压力会引起持续的肾盂静脉及淋巴管逆流，当存在感染时，15～18 mm Hg的压力即可造成逆流[4-5]。因此，在输尿管镜术中应尽量减小肾盂压力，其主要的方法就是降低输尿管镜进水灌注压力。低压灌注下行输尿管镜碎石取石术在临床上效果是公认的。潘建刚[6]在文献中表明低压灌注患者情况手术时间长，术后并发症升高，在手术中也证实这观点。推测低压灌注可能引起输尿管、肾盂顺应性改变，渗透性及逆流增加所致。李江，王春歧等[7]采用普通输液袋低压灌注代替输尿管液压灌注泵，以脉冲推注液体能达到液压扩张输尿管的效果，简化了手术，并且低压灌注可避免结石上移和肾实质返流，减低并发症。 在输尿管镜碎石术中，患者常常伴有输尿管本身病变，如结石嵌顿、息肉包裹、狭窄等，为保持视野清晰、顺利进境，在一定程度提高灌流压力，提高手术成功率。本组病例中有输尿管狭窄造成硬镜置入困难例15例，输尿管炎性息肉包裹结石导致碎石困难者13例，术中因出血等原因视野欠清10例，