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阳江市工程技术研究中心认定申请书 中心名称： 研究开发方向： 所属领域： 建设单位： 通信地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话： 申报日期： 阳江市科学技术局 2017年制 一、申请单位基本情况 申请单位 法人代表 法人代码 主管部门 通信地址 邮政编码 传 真 单位性质 联 系 人 联系电话 电子邮件 经济类型 成立时间 注册资本 职工总数 工程技术人员数 其他研发机构建设情况 市重点实验室 是（）成立时间 否（） 市企业技术中心 是（）成立时间 否（） 省重点实验室 是（）成立时间 否（） 省级企业技术中心 是（）成立时间 否（） 其他 二、依托单位上一年度经济效益与研究开发经费情况 项 目 单位 数额 企业经济效益 全年总产值 万元 其中：新产品产值 万元 主营业务收入额 万元 其中：新产品销售额 万元 高技术服务收入额 万元 研究开发经费情况 研究开发经费投入合计 万元 经费来 源 企业税前从销售额中提取 万元 提取额占全年总销售额比重 % 政府拨款 万元 横向合作 万元 其 他 万元 上年度结转 万元 研究开发经费支出合计 万元 经费支 出 基建投入 万元 人才培养 万元 仪器设备购置 万元 试验测试费用 万元 知识产权 万元 委托研究开发 万元 管 理 费 万元 其 他 万元 填 表 人： 业务负责人： 三、研究开发人员情况表 项 目 单位 个数 职工总数 人 全体人员中 高级职称 人 中级职称 人 初级职称 人 本科以上学历无职称 人 大专学历无职称 人 从事研究开发人员 高级职称 人 中级职称 人 初级职称 人 本科以上学历无职称 人 大专学历无职称 人 其 他 人 填 表 人： 业务负责人： 四、基建条件及仪器设备情况 固定资产 总值（万元） 工程试验用房（平方米） 办公用房 （平方米） 仪器设备装备 总数（台） 仪器设备装备 总值（万元） 主要仪器设备装备情况 序号 名称 型号 产地 原值（万元） 购置 日期 运行 状况 …… 五、工程技术研究开发能力和水平 近三年开展研究开发项目情况 序号 项目名称 立项部门、计划类型 项目经费 （万元） 起止时间 开展产学研合作情况 序号 项目名称 合作单位 项目经费 （万元） 起止时间 获得国家、省部、市级以上科学技术奖励情况 成果名称 奖励类别及等级 获奖年度 近三年新产品清单 产品名称 年度 批准部门 近三年成果转化情况 序号 成果名称 转化单位 年份 获得自主知识产权情况 专利名称 类别 专利号或批准文号 授权单位 授权时间 注：类别指发明专利、实用新型专利、外观设计专利，及某些行业批准的具有自主知识产权意义的国家级证书如新医药、新农药、软件著作权、经国家或省审（鉴）定的动植物新品种等。 六、附件清单 附件名称 数量 企业营业执照 资产负债表 损益表 高新技术企业证书 科学技术成果鉴定证书 专利证书 检测报告 查新证明 新药证书 通讯电力入网证 生物新品种、农产品、农药登记证 特殊产品生产许可证 企业各出资方意见 各类获奖证书 列入国家计划文件或证书 环保证明 用户意见 事业单位法人证书 组织机构代码证 组建市级工程中心的批复件 其他  承担单位意见 法人代表（签名）： （单位盖章） 年 月 日