2014年非ST段抬高指南.docxVIP

2014 年 9 月23 日美国心脏病学会 (ACC) 和美国心脏协会 (AHA) 在线发表了 2014 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 (NSTE-ACS) 患者管理指南，该指南是对 2007 年 ACC/AHA 不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死管理指南和后续更新的首次完整修订。现编译要点与读者分享。一、前言美国每年都有超过 625000 人遭受 NSTE-ACS 影响，几乎 3/4 的急性冠脉综合征（ACS）患者属于 NSTE-ACS。初始治疗理念也从原来的保守治疗态度转变为「溶栓后缺血症状引导治疗」理念。本指南的写作委员会（GWC）包括了各个相关领域的专家，集思广益，旨在建立一个符合时代主流想法的临床实践指南（CPG），为 NSTE-ACS 患者提供可选择的治疗方案。二、了解 ACSACS 指的是由于冠状动脉血流急剧减少，引起急性心肌缺血或梗死所导致的一系列症状（见图 1）。鉴别要点是心电图（ECG）上显示 ST 段抬高或者左束支传导阻滞，需即刻冠状动脉造影以确定有必要采取再灌注治疗，再通可能完全闭塞的冠状动脉。图 1 急性冠脉综合征示意图在美国，ACS 发病的平均年龄是 68 岁，男女比例为 3:2。部分患者既往有稳定型心绞痛病史，ACS 是冠心病（CAD）的初始症状。每年有超过 780000 个美国公民会遭受一次 ACS，其中近 70% 的人演变成 NSTE-ACS 患者。而且 NSTE-ACS 患者的合并症比 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）多。当冠状动脉的供血与心肌的需血之间失衡，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。病因通常是冠脉阻塞造成的，也可由其他原因引起，如稳定型血流限制病变所引起的氧需量增大、各种急性冠脉充盈不足、非冠脉源性心肌氧供需失衡、非缺血性心肌损伤等。三、初始评估与治疗1、临床评估和初步评价（1）I 类推荐疑似 ACS 患者应根据 ACS 和不良预后的可能性进行风险分层，以决定是否需要住院治疗，协助治疗方案的抉择。（证据等级：B）疑似 ACS 且有高危特征（如持续性胸痛、严重呼吸困难、晕厥 / 晕厥前状态或心悸）的患者应即刻转送急诊科（ED），如果条件允许，输送全程需有紧急医疗设备支持。（证据等级：C）（2）IIb 类推荐严重症状较少的患者可以根据具体的医疗环境，考虑转送 ED、可做胸片的单位或者有可做充分评估设备的单位。（证据等级：C）2、NSTE-ACS 鉴别诊断（1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主动脉夹层、主动脉瘤扩大、心包炎、肺栓塞等）（2）源于胸部、背部或者上腹部不适的非心血管性病因包括：①肺源性（如肺炎、肋膜炎、气胸等）②胃肠道源性（如胃食管返流、食管痉挛、消化道溃疡、胰腺炎、胆道疾病等）③肌肉骨骼源性（肋骨软骨炎、颈椎神经根病变）④精神障碍⑤其他病因（链状细胞危象、带状疱疹等）3、早期风险分层（1）对于预后的推荐内容概要：早期风险分层推荐内容推荐类别证据等级对于症状显示为ACS的患者，应快速确定ACS的可能性，在设备到手10 min之内行12导联ECG检查。IC对于初始无诊断性ECG结果但有症状的患者，每隔15 min到30 min行ECG检查IC对所有症状符合ACS的患者行心肌肌钙蛋白检测（(cTnI or cTnT)IA对于症状显示为ACS的患者，症状发生的时候和3 h-6 h后，行心肌肌钙蛋白检测（(cTnI ? or cTnT)IA运用风险评分评估NSTE-ACS患者预后IA合理利用风险分层模式制定治疗方案IIaB对于初始无诊断性ECG结果但有中/高风险ACS的患者，需补充做V7、V8、V9导联IIaB对于初始无诊断性ECG结果但有中/高风险ACS的患者，可以考虑持续采用12导联ECG进行监控IIbB对于疑似ACS的患者，可以考虑用BNP或NT–pro-BNP评估风险IIbB（2）对于心脏生物标志物和 MI 通用定义的推荐内容概要推荐内容推荐类别证据等级诊断对于所有疑似ACS的患者，症状发生的时候和3 h-6 h后，行心肌肌钙蛋白检测（(cTnI ? or cTnT)IA对于有心电图和/或中/高风险ACS，但初始肌钙蛋白水平正常的患者，6 h后再检测肌钙蛋白水平IA? 症状不明确时，需考虑呈现时间，以评估肌钙蛋白值IA运用当今的肌钙蛋白检测技术，CK-MB和肌红蛋白都无益于诊断ACSIII：无益A预后肌钙蛋白水平升高有利于短期和长期预后IB对于MI患者，每隔3-4d重测1次肌钙蛋白值，评估梗死和坏死情况IIbB可考虑检测BNP，进一步了解预后IIbB四、早期医院护理对于有 NSTE-ACS 相关症状的患者，包括症状复发、心电图缺血样改变或者心肌肌钙蛋白阳性的患者，可收入院治疗。治疗目标是快速解除缺血状态，防止