医保话题-个人见解.docxVIP

2016年医保九大热点话题至2016年以来，医保的相关话题倍受群众的关注，本年度内有九大话题受到广大群众和相关人士搜索，分别为：“医保支付标准”，”大病医疗保险“，”医保目录“，”五险四险“，”医保异地结算“，”长期照顾险“，”医保支付方式“，”商业保险介入“，”两保合一“。经三大搜索引擎网站百度、360、必应的统计关键词的搜索量高达6764.8290万条。医保支付标准医保支付标准是医保基金支付医保目录内药品的标准。全国各地积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等改革制度，将单纯的按项目付费向混合支付方式转变，医保支付标准制定过程中，一方面应吸取以前价格管制政策的经验和教训，另一方面应充分认识当前的政策环境，在整合现有相关政策的基础上推进改革，而避免形成叠床架屋的多头管制。2017年，医保的支付标准需要结合支付的方式进行，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。提高经办服务能力和水平，增强医保对医疗服务行为的激励约束机制，控制医疗费用不合理过快增长，保障医保基金安全和使用效率。大病医疗保险全国城乡居民大病保险，是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金。也就是说超过基本医保报销上限后开始启动的报销金额。城乡居民大病保险制度已为全国10亿多城乡居民提供了保险保障。今年1～9月，大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上提高了13.85%，个案最高赔付达111.6万元。更重要的是，大病保险还探索出了一条政府主导、市场化运作的新型运行模式。全国有16家保险公司在31个省市自治区承办了大病保险业务，覆盖人群占全国城乡居民的87.6%。医保目录基本医疗保险药品目录：是指基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。人力资源和社会保障部于2016年将医保目录的调整再次启动。本次医保目录的调整会更加重视药品在临床应用上的收益与经济上支出的最佳方案。同时医保目录的调整后，药企也必然会对药品市场布局和营销手段进行利益重排。五险四险2016年12月20日，十二届全国人大常委会第二十五次会议审议了《关于授权国务院在河北邯郸市等12个生育保险和基本医疗保险合并实施试点城市行政区域暂时调整实施有关规定的决定》。这意味着在这些试点城市，“五险一金”将变成“四险一金”，且参加医疗保险的妇女将可以享受到生育保险待遇，改革试点的思路为：保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本。人社部发布的2015年人力资源社会保障年度数据显示，生育保险覆盖面过窄，当期末医疗保险参保人数6.66亿人，期末生育保险的参保人数仅为1.78亿人，不到医保参保人数的1/3。两险合并，农民工和灵活就业人群将直接受益。生育费用报销标准可能提高。医保异地结算医保异地结算：建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接。2016年12月，人社部召开基本医疗保险全国联网和异地就医直接结算工作视频会，游钧副部长对推进跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作进行了全面部署。人社部与北京等22个申请首批启动基本医疗保险全国联网和跨省异地就医直接结算的省份签订了工作责任书。2016年底，基本实现全国联网，启动跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算工作；2017年开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。结合本地户籍和居住证制度改革，逐步将异地长期居住人员和常驻异地工作人员纳入异地就医住院医疗费用直接结算覆盖范围。长期照顾险长期照顾险主要是为被保险人在丧失日常生活能力、年老患病或身故时，侧重于提供护理保障和经济补偿的保险产品。长期照护保险研究项目启动会于2016年1月22日在北京召开。本项目旨在贯彻落实中央关于探索建立长期护理保险制度的要求，配合人力资源和社会保障部健全社会保障制度体系的工作部署，为建立长期照护保险制度提供理论技术支持。中国医疗保险研究会会长王东进同志出席会议并作了题为《把握特点突出重点让长护保险研究成果能派上用场》的讲话。会议由中国医疗保险研究会秘书长熊先军主持。王东进会长指出，老年人面临着“十忧”，建立长期