（简体版）护理用纸写作.pptVIP

（6）导管及引流管： 项目栏内应注明导管及引流管名称，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等 观察内容应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项目均无异常情况或变化时，用“N”表示，其中任何一项异常均不能用“N”表示 如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述，如“置管”、“拔管”、“带入”、“堵塞”或“出血”等，在其他栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施 如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色与性状，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等 （7）入量： 是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量与静脉途径输入的液体量等，液体以毫升为单位记录 静脉用药只需要写溶质名称，例一5%GS100ML+仙必他2.5g只需记录为“仙必他组”，例二静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴胺组”，在其他栏记录泵入速度 如果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例三5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需记录为“PAMBA组”，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和 （8）出量： 是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录 出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中 （9）受压皮肤：受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等 护理记录单填写说明 （10）其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化。 护理记录单填写说明 7、因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名 8、不能用N表示的内容：心电监护 引流管（导管）观察记录单 格式：新增加 适用于病情稳定，只需单独观察引流管（导管）情况的患者 出入液量记录单 格式：新增加 适用于病情稳定，只需单独观察记录出入液量的患者 儿科护理记录单 格式修改：新增加 书写要求：与成人患者护理记录单基本一致 手术清点记录 格式修改： 增加性别、体内植入物条形码粘贴处、删除“手术护理记录”整页 书写要求： 与原来基本一致 1、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成 2、手术清点记录中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格 3、手术名称：原则上按“手术通知单”中的名称记录，如胃大部分切除术等，但探查术或手术过程中改变了原有手术方式者，则应根据实际施行的手术填写 4、手术日期：应当具体填写手术的年－月－日（如2008年3月18日） 5、手术间：填写阿拉伯数字，如1、2、3等，不需写“号” 6、手术用物核对情况 指巡回护士与器械护士在术前、关体腔前、关体腔后清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好记录 清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内 如果手术中需增加器械或敷料时，可在“核对情况”中相应栏目内填写增加数目，用“原有数量＋添加数量”表示，如纱布块原来数量为10，添加数量为5，则记录为纱布块“10+5” 如记录单中没有出现相应的用物名称，可在空格中重新填写 7、手术植入物条形码粘贴处：粘贴植入患者体内器材的条形码 8、记录完毕，巡回护士与手术器械护士应当分别签全名 9、术毕，巡回护士将手术清点记录放入患者住院病历内，一同送回病房随病历保存 时间以24小时制。如：夜间9时，记录为21：00 表格式护理文件 书写解读 新洲区人民医院护理部 梅永珍 卫生部2010年护理工作精神 贯彻落实《护士条例》，规范护理执业行为 “以病人为中心”，改进临床护理服务 全面履行护士义务，落实基础护理职责 简化护理文件书写，促进护士贴近患者 护理文书填写总体说明 护理文书填写总体说明 住院患者首次护理评估单 各医疗机构可根据患者病情与医院的实际情况选择护理评估记录单。 我院所有住院患者都必须评估和填写。 护理文书填写总体说明 护理记录单适用范围 一般手术患者病情观察 告病重、病危患者 病情发生变化、需要监护的患者 需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者 护理文书填写总体说明 护理文件书写表格选择 ICU护理记录单: 适用于危重症监护患者 手术科室护理记录单、非手术科室护理记录单： 适用于手术后的患者、普通病区的重危患者及病情发生变化、需要监护的患者 儿科护理记