附件二环保法令查询申请书.docVIP

環保法令查詢申請書 受文者：桃園市政府環境保護局 主 旨：為申請環保法令查詢，檢具相關書件資料乙式2份，請 核復。 說 明：檢附環保法令查詢相關申請資料一式。 工廠名稱： 地址： 填表人： □自辦 □代辦業 地址： 領取：□郵寄 地址： □自領 聯絡電話(手機)： 中 華 民 國 年 月 日  環保法令查詢檢核表 分類 項目 檢附文件 是 否 必備資料 1. 申請書(封面) 2. 基本資料表（一）（二）（三）（四） 3. 廠地位置圖(請自行繪製，並請標註相關位置)。 4. 廠房平面圖（應含標示廠房、倉庫、辦公室、宿舍等相關建築物及建築物面積計算表）。 5. 土地登記謄本。 土地敏感區位證明文件 6. 「土地使用分區」證明文件。 【註：申請或累積開發面積不足「五公頃」者，免檢具本項證明文件。】 證明文件如附件____。 7. 「山坡地」證明文件。 【註：1.已知本縣「中壢區、八德區、新屋區、觀音區、大園區」非屬公告山坡地，故前列轄區免檢具本項證明文件。2.申請或累積開發面積不足「一公頃」者，免檢具本項證明文件。】 證明文件如附件____。 8. 「國有林事業區」、「保安林地」證明文件。 【註：1. 位於本市大溪區、復興區需檢具「國有林事業區」證明文件。2.位於本市大園區、大溪區、桃園區、復興區、新屋區、龍潭區、龜山區、蘆竹區、觀音區需檢具「保安林地」證明文件。3.申請或累積開發面積不足「一公頃」者，免檢具本項證明文件。】 證明文件如附件____。 9. 「試驗用林地」證明文件。 【註：本項本市全區得免查。】 證明文件如附件____。 10. 「特定農業區經辦竣農地重劃之農業用地」證明文件。 【註：1.非位於「特定農業區」者，免檢具本項證明文件。2.申請或累積開發面積不足「一公頃」者，免檢具本項證明文件。】 證明文件如附件____。 11. 「國家重要濕地」 證明文件 【得免查其他區需檢附本項證明文件】 證明文件如附件____。 12. 「板新給水廠自來水水質水量保護區」、「鳶山堰水庫集水區」、「石門水庫自來水水質水量保護區」、「石門水庫集水區」證明文件。【註:位於本市「八德區、大溪區、龍潭區、復興區」需檢具本項證明文件。】 證明文件如附件____。 13. 應檢附野生動物保護區或野生動物重要棲息環境證明文件。【註:本市楊梅區高榮里仁美段167地號、觀音區、新屋區屬野生動物保護區。楊梅區及復興區屬野生動物重要棲息環境區位，『觀音區保生里大潭電廠進水口南堤以南至新屋區永興里、永安里藻礁海岸，含小飯壢溪河口、新屋溪河口;保護區範圍界線係緊連各堤岸構造物，各堤岸構造物主體不納入保護區範圍』亦屬野生動物重要棲息環境區位（行政院農業委員會103年4月15日農林務字第1031700446號訂定『桃園觀新藻礁生態系野生動物重要棲息環境之類別及範圍』），其他轄區無需檢附本項證明文件】。 證明文件如附件____。 14. 限制發展地區「自然保留區」【註:本市復興區屬自然保留區位，其他轄區無需檢附本項證明文件】。 證明文件如附件____。 基本資料表（一） □新設立(請填變更前欄位） □變更(請填變更前、後欄位） 工廠名稱 工廠及負責人印章 廠址 負責人 姓名 身分證字號 資料項目 資料內容（變更前） 資料內容（變更後） 資本額 產業類別 （請參照工商產業類別項目號碼填列） 基地座落 (地號) 基地使用 □完全使用 □部分使用 □完全使用 □部分使用 土地位於 □都市土地 □非都市土地 □山坡地 □水庫集水區 □自來水水源水質水量保護區 □都市土地 □非都市土地 □山坡地 □水庫集水區 □自來水水源水質水量保護區 工廠面積 土地謄本總面積 m2 土地謄本總面積 m2 廠地面積 m2 廠地面積 m2 □事業用地全部位於二樓以上，補充說明建物之「一樓面積」：_____ m2 □事業用地全部位於二樓以上，補充說明建物之「一樓面積」：_____ m2 用水來源 □自來水 □地下水□其他_______ □自來水 □地下水□其他_______ 用水量 （用水量=總廢水產量） 噸／日 噸／日 廢水產量 （無使用請填0，不可留白） 生活污水 噸／日 生活污