2015-3冠心病病例讨论.ppt

上海市松江区中心医院 冠心病病例讨论 陆慧凤 急诊危重病科 2015-2-23 一般资料 姓名：庄丙娄 床号：急诊综合-28床 性别：男 年龄：79岁 入院诊断：胸痛待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病可能 目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能II级 2.高血压病；3.脑梗后遗症；4.帕金森综合症 5.慢性胃炎；6.眼底动脉硬化症 种类：疑难病例 病史介绍 既往史 1.高血压病史8年，长期服用比索洛尔。 3.有脑梗死病史8年，目前遗留双侧肢体行动迟缓，长期服用拜阿司匹林、辛伐他汀。 4.“帕金森综合症”，有双手震颤，长期服用美多巴。 5.慢性胃炎史，偶有腹部不适，目前未服药。 6. “眼底动脉硬化”， 双眼视物模糊，右眼接近失明，目前服用胰激酶片。 病史介绍 患者因“胸闷胸痛5月余”于2015-3-11入院，测T 36.7 ℃，P62次/分，R20次/分，Bp135/82mmHg，胸痛位于胸骨中段处，夜眠时出现，为闷痛，程度中等，每次持续2-5小时，白天活动后胸闷胸痛不明显，胸痛每日均有发生。查体：神清，气平，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间，心率62次/分，律齐。心电图：窦性心动过缓,完全性右束支传导阻滞，ST段V3-5可疑抬高。TNT正常。结合年龄，有高血压、脑梗死病史，诊断为“胸痛待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病可能”。患者偶有气促下肢浮肿，心功能Ⅱ级。 2015-03-13 10：00 给予完善检查前准备，行冠脉造影术 13：00 入导管室，造影提示：LM(-).LAD主干未见明显狭窄，D1开口70%狭窄，LCX主干未见明显狭窄，OM1狭小近段70%狭窄，RCA主干未见明显狭窄，PL近段60%狭窄。 13：50 患者安返病房，测Bp131/60，P60次/分，R20次/分，右手桡动脉穿刺处纱布加压包扎中，外观无渗血渗液,右手皮温及皮肤颜色正常。 2015-3-14 发现患者右手腕部大片淤青，主诉 有肿胀疼痛 。 14:00 患者冠脉造影术明确冠心病诊断，患者及家属要求出院，拒绝心超、颈动脉B超、Holter等检查。 ? 病史介绍 主要治疗 内科护理II级 阿司匹林、氯吡格雷——抗血小板聚集 单硝酸异山梨酯——扩冠 阿托伐他汀——稳定血管内皮 比索洛尔——抗心律失常、减少心肌耗氧 丹参多酚——活血 厄贝沙坦——改善心室重构 呋塞米——利尿减轻心脏负荷、控制血压 美多巴——改善震颤症状 氟哌噻吨——调节植物神经功能 兰索拉唑——护胃治疗 实验室检查 2015-03-11 胸部CT平扫:心脏增大，主动脉及冠状动脉 硬化。 2015-03-12 B超： 肝内液性占位（囊肿），胆囊,胰腺,脾脏，双肾未 见明显占位。 血脂： 甘油三酯:1 mmol/L、 总胆固醇:4.08 mmol/l、 高 密度脂蛋白:1.46 mmol/L、 低密度脂蛋白:2.35 mmol/L、 载脂蛋白A:1.423 g/L、 载脂蛋B:0.862 g/L、 脂蛋白916.1 mg/l、 讨论内容 冠心病与急性心梗、肺动脉栓塞的鉴别诊断？ 患者出现穿刺手臂腕部淤血的原因？对于这样的情况我们该采取什么护理措施？对于冠脉造影术后我们该如何观察护理？ 出院后该患者如何健康宣教？ 谢 谢！ 上海市松江区中心医院