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胆石病的诊断与治疗 低庄中心卫生院 舒庆华 胆石病的诊断与治疗 一、概念： 胆石病是肝内外胆石病的总称。胆石位于胆总管者称胆总管结石，位于胆囊者称胆囊结石，而位于肝内胆管者称肝内胆管结石，目前以胆囊结石居多，约占胆石病的85%。 胆石病的形成原因尚不清，但与蛔虫、代谢、胆管狭窄、梗阻、感染相关。 二、临床症状、体征 胆石病的症状、体征随胆石所在部位不同而异。 胆囊结石 1、腹痛 2、发热 3、胆囊胀大 4、值得注意的几个问题： (1)胆囊结石病可出现黄疸，其原因：①Mirizzi综合症； （2）胆囊结石可并发胆囊坏疽、胆囊积脓、穿孔，致弥漫性胆汁性腹膜炎。如腹痛突然缓解，但脉率加大、体温升高、应注意胆囊穿孔。 （3）胆囊结石可并非胆囊癌 （4）胆囊结石可并发胆源性胰腺炎 （5）胆囊结石可并发胆肠瘘，胆囊十二指肠瘘 （二）胆总管结石并急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 1、剑突下部持续性剧烈、阵发性加剧、涉及右肩背部。 2、寒战、高热。 3、黄疸：胆总管结石的黄疸随腹痛而骤然出现，随腹痛缓解而逐渐消退，黄疸呈波动性。 夏柯氏三联症（Charcot症、腹痛、寒战高热、黄疸）伴休克，中枢神经系统症状的称Reynolds五联征，是Aoscis典型表现。 4、剑突下及右下腹压痛，右肝区叩击痛。 5胆肠瘘，如胆管十二指肠瘘。 （三）肝内胆管结石 1、可有右上腹和/或剑突下隐痛不适； 2、合并感染时可出现畏寒发热、肝肿大、肝区叩击痛； 3、并发症： （1）瘘：肝胆管结石可并发胆外瘘和胆内瘘二种。 胆外瘘：胆管皮肤瘘。 胆内瘘：胆管支气管瘘，表现为咳黄色、苦味胆汁瘘。胆管胃瘘、胆管心包瘘。 （2）癌：胆管细胞癌。 （3）胆源性肝脓肿。 （4）胆汁性肝硬化、门静脉高血压。 （5）胆道出血。 （6）胆管壁静脉曲张、肝内十二指韧带曲张。 （7）AOSC. （8）肝肥大萎缩症，常见的为左肝肥大，右肝萎缩。 三、检查 1、血象：WBC、N、PLT、PLT下降常见于胆汁性肝硬化、门静脉高压症，胆道严重感染时PLT明显下降，表示病情严重。 2、白陶土色大便提示有胆道梗阻。 3、尿胆红素、尿胆原、梗阻性黄疸表现为尿胆红素阳性、尿胆原阴性。 4、影像学检查：影像学检查诊断胆石病有重要的价值，医生应根据病人的具体情况，恰当地选用检查方式。医生应自己阅片，方能有助于诊断和治疗。胆石病常见的影像学检查方法如下： （1）B超，（2）经T管胆道造影，（3）PTC、ERCP，（4）CT，（5）核磁共振，（6）PET—CT. 四、诊断 诊断是治疗的指南，正确的诊断源于详尽查询病史，认真体格检查，综合分析临床表现及辅助检查资料，医生在治疗疾病时，应根据病人的具体情况进行，切不可“人云亦云”。 临床症状、体格检查； 一般检查； 特殊检查； 肝内胆管结石的诊断，应注意以下四个方面：肝内胆管结石部位、胆管狭窄、胆管变异、并发症。 五、治疗 根据胆石病的诊断，选择适当的治疗方式。没有一种万能的手术方法可治疗不同类型的胆石病，对于胆石病，应用个体化治疗方案。 胆囊结石：胆囊切除是治疗有症状的胆囊结石的合适方法，胆囊切除，可行开腹胆囊切除，腹腔镜胆囊切除（TVLC）、微创胆囊切除及针孔胆囊切除四种。目前，TVLC约占胆囊切除的95%左右。胆囊切除应遵循“辨、切、辨”三字程序，应防止医源性胆管损伤，其次亦可采取溶石疗法、保胆取石（TVLC）。 胆总管结石 症状发作的非手术治疗 （1）解痉止痛； （2）中医中药； （3）抗生素; （4）十二指肠乳头括约肌切开取石； （5）内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石； （6）输液、纠正失水酸中毒； （7）手术治疗。开腹或腹腔镜下行胆总管切开取石，T管引流术，尤其对于AOSC应积极进行胆道引流。 肝内胆管结石 （1）非手术治疗 （2）外科手术治疗，去除结石，解除狭窄，切除病肝，畅通引流，是外科手术的原则。具体方式：a肝叶切除，b胆肠内引流，c胆道镜取石，d胆总管探查，e肝移植。 * 检 查 症状 体征 诊 断 概 念 治 疗 ②胆石坠入胆总管，致胆总管梗阻； ③胆囊结石并胆囊癌；④毛细胆管炎 *