北海市卫生和计划生育员会母婴保健技术服务合格证申请表.doc

北海市卫生和计划生育委员会母婴保健技术服务合格证申请表 申请人 执业机构 执业资格 执业类别 考核时间 考核成绩 医（护）师资格证书编号 执业机构类别： 所有制形式： 申请 技术 服务 项目 □婚前医学检查 □结扎手术、终止妊娠手术 □产前诊断 □遗传病诊断 □孕产期保健助产技术 □其他（放、取宫内节育器手术 申 请 人 承 诺 申报单位（人）保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我（单位）愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。 单位（公章）： 申请人： 　 年 月 日 卫生计生行政部门审核意见 经办人： 　　　 年 月 日 　　　　　　　　　　　　　　 　　　（公章） 审批人： 　　　 年 月 日 发证日期 《母婴保健技术考核合格证》证书编号： 母婴保健技术服务项目： 发证日期： 年 月 日 北海市卫生和计划生育委员会母婴保健技术服务合格证 申请表（示范文本） 申请人 杨XX 执业机构 XX医院 执业资格 执业医师 执业类别 临床（妇科专业） 考核时间 20XX年X月 考核成绩 合格 医（护）师资格证书编号 45110XXXXXXXXXXXXXXXXX 执业机构类别： 一级综合医院（营利性医疗机构） 所有制形式：有限公司 申请 技术 服务 项目 □婚前医学检查 (结扎手术、终止妊娠手术 □产前诊断 □遗传病诊断 (孕产期保健助产技术 (其他（放取宫内节育器技术） 申 请 人 承 诺 申报单位（人）保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我（单位）愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。 单位（公章）： 申请人：杨XX 20XX 年XX 月XX日 卫生计生行政部门审核意见 经办人： 　　 年 月 日 　　　　　　　　　　　　　　　（公章） 审批人： 　　 年 月 日 发证日期 《母婴保健技术考核合格证》证书编号： 母婴保健技术考核项目： 发证日期： 年 月 日 北海市母婴保健技术服务资格 考试考核申报审批表 姓 名 性 别 出生年月 照 片 毕业学校 专业 学 历 工作单位 技术职称 从事母婴保健技术服务年限 技术项目 助产技术（ ） 结扎（ ） 终止妊娠（ ）婚前医学检查（ ） 获得执业助理医师、执业医师、执业护士资格时间 证书号 身份证号码 联系电话 本 人 简 历 单 位 意 见 公章 年 月 日 县区卫生局意见 公章 年 月 日 地 市 卫 生 计 生 委 意 见 公章 年 月 日 理论考试分数 技术操作考核分数 资格考试合格证书编号 注：本表一式三份，分别由本人所在单位、县区卫生局、市卫生计生委存档。 北海市《母婴保健技术考核合格证》 到期换证人员审核表 姓 名 性别 出生年月 照 片 毕业院校 专业 学 历 工作单位 科 室 从事技术服务年限 技术职称 获得《母婴保健 技术合格证》时间 技术项目 助产技术（ ） 结扎（ ） 终止妊娠（ ）婚前医学检查（ ） 合格证书编号 身份证 号码 联系电话 联系地址 现从事岗位 获得《母婴保健技术合格证》后工作单位变动情况 持 证 以 来 工 作 小 结 考 核 内 容 获证后持证人员从事助产技术或结扎、终止妊娠手术岗位工作情况，证书及证号是否与本人相符。 遵守《母婴保健法》相关法律法规及依法提供服务情况。 近三年内有无医疗事故发生。 是否廉洁行医，医德医风情况。 有无非法行医行为。 单 位 考 核 结 论 合格，予以换证 （请在相应的选项前打“√” ） 不合格，不予换证 改正后延期3个月换证 改正后延期半年换证 单 位 意 见