二甲医院评审标准支撑材料详表(第一章).doc

二甲医院评审标准支撑材料详表 （第一章） 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评审要点 支撑材料 自评等级 1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 保持适度规模。 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 院办负总责 【C】 医院符合卫生行政部门规定二级综合医院基本标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。（院办） 医院工作人员与床位之比应不低于1:1.3-1.4。（达标办） 每床至少配备0.88名卫生技术人员，病房护士与床位之比不低于0.4:1。（医务科、护理部） 在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 ICU护患比2.5-3:1，手术室护士与手术台比≧3:1（护理部） 各专业科室至少1名主治医师以上职称。医院至少3名高级职称医师（医务科） 1.等级批准文件及医疗机构执业许可证（院办） 2.2-6达标办\医务科\护理部出具相关证明材料（统计表）。 医院编制床位数\实际开放床位数(分科情况) 医院人力资源情况统计表(分科室\分专业\分学历\分职称\分在岗不在岗) 科室主任\护士长统计表(职称、 学历、任职时间文号等) 【B】符合“C”，并 1.卫生专业技术岗位≧医院总岗位80%。（医院岗位设置表）（人事科、医务科） 2、临床科室主任均有主治医师以上职称，从事相关专业6年以上。（医务科提供临床科主任情况表） 3.护士中具有大专及以上学历者20%。 （人事科、护理部） 4.平均住院日≤10天。（信息科） 5.保持适宜的床位使用率≤93%。（信息科） 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。（院办） 医务科提高医院岗位设置统计表， 其他可在“C”中可体现。 【A】符合“B”，并 临床科室主任具有副高职称50%。（医务科） 2.护士中具有大专及以上学历者30%。（护理部） 可在“C”中可体现。 1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。 1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（★） 医务科、门诊部负总责 【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。（设备科、医务科） 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。（急诊科） 3. 预防、保健、康复独立设置。（防保科） 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。（重症医学科） 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。（医务科） 1.相关设备、人员名单 2.2-3现场查看 3.重症医学床位数及占医院总床位比例（重症医学科）。 4.放射科、功能检查室提供24小时服务的制度或规定；相关科室排班表。 符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的3＞%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。（医务科、重症医学科） 重症收入转出标准、病历资料。 符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。（医务科、重症医学科） 重症收入转出标准、病历资料。 1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 1.1.3.1 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1）医务科负总责 【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。（院办） 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种） （1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。 （2）二级科室或专业组： 1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。 2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。 3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。 4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。 5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）（医务科、信息科） 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级