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有機米生產履歷紀錄簿(加工廠) 經營單位：輔導單位：栽培年期： 年 期 目　錄 頁次 1.基本資料……………………………………………… 1 2.加工廠位置與配置圖………………………………… 2 3.緩衝帶維護紀錄表…………………………………… 3 4.病蟲鼠害等防治資材採購紀錄表…………………… 4 5.加工、包裝及流通等相關資材採購紀錄表………… 5 6.稻進倉後錄表……………………………………稻進錄表………………………………稻米……………………………………… 10 9.各種資材採購單據黏貼處………………………… 12 10.各種檢驗報告黏貼處……………………………… 13 11.其他記事…………………………………………… 14 1、基本資料 生產履歷編號 2吋 正面 照片 產銷班或名稱 經營農戶姓名 聯絡電話 電話（ ） 傳真（ ） 行動電話 住 址 E-mail 驗證面積公頃 序號 地 號 面 　積 1 縣（市） 鄉（鎮、市）　 　段　　　小段 　 　號 公頃 2 縣（市） 鄉（鎮、市）　 　段　　　小段 　 　號 公頃 3 縣（市） 鄉（鎮、市）　 　段　　　小段 　 　號 公頃 4 縣（市） 鄉（鎮、市）　 　段　　　小段 　 　號 公頃 5 縣（市） 鄉（鎮、市）　 　段　　　小段 　 　號 公頃 6 縣（市） 鄉（鎮、市）　 　段　　　小段 　 　號 公頃 7 縣（市） 鄉（鎮、市）　 　段　　　小段 　 　號 公頃 8 縣（市） 鄉（鎮、市）　 　段　　　小段 　 　號 公頃 有機驗證 驗證機構 驗證機構證號： 驗證作物種類 產品項目（請勾選） 農作物名稱 □其他 水稻 產銷履歷作物加工類驗證 驗證機構證號： 備 註 (北 《注意事項》 1.請將有機農糧作物加工廠之位置及加工、倉儲等建築物之配置情形畫於圖上，並標示地號。 2.請標示加工廠內及隣近之各種地形地物，包括緩衝帶、道路、溝渠、樹木、建築物、住家等。 3、緩衝帶（含隔離或阻絕污染設施）維護紀錄表 加工廠方位 緩衝帶類型 緩衝帶寬 度 （公尺） 屏障 高度 （公尺） 鄰地使用情形(() 備 註 有機 慣行 休耕 其他 （說明） / / / / / / / / / / / / / / / 註： 1.為確保有機完整性，有機農糧產品之加工廠必要時應設置合理的緩衝帶（含隔離或阻絕污染設施），以隔絕毗鄰地區可能之污染。 2.緩衝帶類型：綠籬、塑膠布、樹林、建築物等。 4、病蟲鼠害等防治資材採購紀錄表 採購日期 (年月日) 防治資材 廠 牌 批 號 出售廠商 數量 (包、桶、瓶) 每包、桶、瓶 重量 （公斤或公升） 單價 (元) 名 稱 代碼 註：肥料資材可自行編寫代碼（Ａ、Ｂ、Ｃ．．．或１、２、３等）以方便相關紀錄。 5、加工、包裝及流通等相關資材採購紀錄表 採購日期 （年月日） 資 材 廠牌 批號 出售廠商 數量 單價/單位 名 稱 代碼