支气管哮喘用药.ppt

B19-病史摘要： 患者男性，65岁，退休。因“反复气喘55年，再发2天”入院。患者10岁时受凉后出现气喘症状，此后每年都有发作，诊断为支气管哮喘，经常口服氨茶碱。2天前，因洗澡受凉，出现发热，伴咳嗽、咳黄痰、气喘。查体：体温38.5℃，呼吸急促，32次/分，脉搏130次/分，双肺可闻及大量哮鸣音及湿罗音。肺功能：FEV1占预计值的53%。SaO2（吸空气）：90%。动脉血气（吸空气）：PH 7.38，PaCO2 48mmHg，PaO2 55mmHg。 诊断：支气管哮喘急性发作（重度） 处方： 1.甲泼尼龙 40mg+5%GS 100ml ivgtt q8h 2.氨茶碱注射液0.5+5%GS 500ml ivgtt Bid 3.左氧氟沙星注射液 0.4 ivgtt qd 4.异丙托溴铵0.5mg+沙丁胺醇5mg + NS 2mL 射流雾化吸入 qid 5.盐酸氨溴索30mg+NS 2mL 雾化吸入 tid 用药第五天，患者体温正常，咳嗽咳痰气喘症状有明显改善。但出现烦躁不安、头痛、谵妄。 分析：患者用药五天后出现烦躁不安、头痛、谵妄的可能原因有以下几点： 1.哮喘病情加重 如低氧血症、二氧化碳潴留或者酸碱失衡、电解质紊乱导致精神症状出现。但是患者用药后体温恢复正常，咳嗽咳痰气喘症状有明显改善，提示病情有所好转，此可能性不大。并复查动脉血气分析与血电解质检查排除该可能。 2.糖皮质激素与左氧氟沙星的不良反应 两者都可出现中枢系统不良反应。糖皮质激素可产生欣快感、不安、谵妄等，左氧氟沙星可致头痛、睡眠不良以及其它精神症状等。该患者以往哮喘急性发作时，多次静脉滴注过上述两药而未出现类似症状，这种可能性不大。如找不到其它原因，可调整治疗方案观察。 3.氨茶碱的毒性反应 患者茶碱中毒的可能性较大：① 茶碱有效血药浓度范围窄，个体差异大；② 患者为老年人，茶碱清除率降低；③ 平时经常口服氨茶碱，长时间使用可能导致蓄积。而且此次住院静脉滴注氨茶碱剂量为每天1g，剂量较大。④ 左氧氟沙星与茶碱相互作用可以增高茶碱血药浓度。 立即测茶碱血药浓度，为37μg/ml。 结果： 停用茶碱后，随茶碱血药浓度降低患者的精神症状逐渐好转。 B20-病史摘要： 患者女性，67岁。5年前患者受凉后出现气喘症状，当时没有治疗自行缓解。此后气喘症状时有发生，一般春季出现，夜间为甚。实验室检查：支气管激发试验阳性。两个月来，患者症状有所加重，几乎每天都有气喘。听诊：双肺散在哮鸣音。肺功能示：FEV1为预计值的75%。患者平素无烟酒嗜好，无其它基础疾病，无药物过敏史。 诊断：支气管哮喘Ⅲ级（中度持续） 处方： 沙美特罗/氟替卡松吸入剂（250μg） 1瓶 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100μg） 1瓶 sig 2揿 prn 治疗一个月后复诊，诉气喘发作没有减少。换用沙美特罗/氟替卡松吸入剂500μg，每天2次，每次1吸。一个月后患者气喘发作情况仍然没有减少。 分析： 患者为支气管哮喘Ⅲ级（中度持续），按照我国《支气管哮喘防治指南》，其长期治疗方案应为：吸入激素（每天200～1000μg倍氯米松或相当剂量其他激素），联合吸入长效β2受体激动剂。必要时吸入短效β2受体激动剂以缓解症状。该患者的控制药物已达到重度持续哮喘的水平，然而哮喘控制仍然不满意。分析可能原因为： （1）存在哮喘发作的诱因 一些诱发因素的存在可以导致哮喘治疗失败。比如患者有没有同时存在其它疾病，如胃食管反流、慢性鼻窦炎？家里有没有养狗养猫？是否添置了新的家具？是否装修过房子？还有患者最近是否服用了一些药物、保健品？有没有用香水、化妆品之类？这些原因通过问病史患者已作了否定。 （2）患者的用药依从性问题 依从性不仅包括是否按时用药，而且还包括用法是否正确。依从性不好是导致药物治疗失败的一个重要原因。沙美特罗/氟替卡松吸入剂是否每天两次规律使用？还有吸入方法是否正确？如果吸入方法不正确的话，那么药物不能很好的进入呼吸道，就不能发挥其应有的疗效。 让患者把沙美特罗/氟替卡松吸入剂拿出来，发现吸入剂的剂量指示窗显示的数字是57，说明患者一个月内只吸入了3吸药物。又让患者演示了一遍，原来她没有将准纳器的滑动杆推到底就开始吸入。由于吸入方法不正确，导致其治疗无效。 建议： 指导吸入剂的正确使用，直到完