小儿无症状性血尿诊断探析.docVIP

小儿无症状性血尿诊断探析[摘要]上世纪八十年代，中华儿科学会肾脏组对我国21个省市约22.4万例3~14岁健康儿童尿筛查结果显示，确诊为无症状性血尿者儿童比例为0.42％.可见无症状性血尿在健康儿童中存在一定的发生率。无症状性血尿诊断较为困难，患儿除血尿外不伴任何其它症状。临床上相对于症状性血尿来讲缺乏可供诊断参考的其它症状，二十多年过去了，随着医疗科技的发展和对无症状性血尿认识水平的提高，对小儿无症状血尿的诊断步骤和思路也在逐步完善。但至今无症状性血尿的部分病因尚不明确，还属儿科肾脏病临床研究课题之一，笔者就目前小儿无症状性血尿的诊断进行探讨。 [关键词]小儿无症状血尿；诊断；肾；临床 儿童血尿是儿童泌尿系统疾病的常见症状，按临床表现可分为症状性和无症状性两类[1][2]。无症状性血尿是指患儿除血尿外无任何其它症状；症状性血尿是指患儿除血尿外伴有一些泌尿系统症状，如蛋白尿、肾功能不全、尿频、尿急、尿痛、高血压、腹痛等，或全身性疾病[3]，如全身性感染、凝血障碍、出血性疾病的临床表现之一。相对于症状性血尿，无症状性血尿缺乏可供诊断参考的其它症状，诊断较为困难，小儿血尿病因复杂，与成人有很大的区别。无症状血尿可分为非肾血尿和肾性血尿，在诊断上主要在于非肾小球性血尿和肾小球性鉴别诊断，可避免包括有创性方法在内的不必要的辅助检查。 1无症状性血尿的病因 无症状性血尿病因按传统观念多考虑泌尿系统感染、肾结核、肾肿瘤和隐匿性肾炎等。但小儿无症状性血尿与成人有所区别，不能照搬成人的概念，必须考虑其年龄特点，与成人无症状性血尿相比较，小儿特发性高钙尿症、胡桃夹现象、泌尿系先天性畸形、膀胱输尿管反流等多数在儿童时期起病。而较少有小儿肾结核和肾肿瘤的病例，因此，小儿肾肿瘤和肾结核不是无症状性血尿的主要原因。而临床较常见的小儿肾母细胞瘤，就诊时很少以无症状性血尿检查，而是因腹部包块而作进一步检查[4]。在儿科，非肾小球性血尿的常见病因有特发性高钙尿症、多囊肾、肾结石、肾积水、药物性血尿、运动性血尿等，罕见病因是肾小血管瘤和动静脉瘘破裂。 2非肾小球性血尿与肾小球性鉴别 无症状性血尿分为非肾小球性血尿与肾小球性血尿，区分二者是病因诊断的关键，上世纪七十年代，Fairly和Birch首次报告以尿红细胞形态来区分血尿的来源。我院利用显微镜观察尿液中的红细胞形态，以红细胞形态正形和畸形来区分，畸形红细胞外形不规则，形态大小差异明显，血红蛋白减少，畸形比例如果超过75％且数目超过8-106/I，则为肾小球性血尿，敏感度为91.5%，特异度为94％，准确度较高。另外，可通过Gl细胞的观察，对确定肾小球血尿有敏感度和特异度[5]，Gl细胞可以使用光学显微镜直接观察，红细胞表面出“芽”，面包圈状的即为Gl细胞，由于Gl细胞检测方法比较方便，有利于临床上推广应用。对尿红细胞形态进行检测时，应注意某些肾炎，如急进性肾炎、急性肾炎等，使用强利尿药后和慢性肾炎肾功能不全尿红细胞可呈正形；肉眼血尿时，尿红细胞也可呈正形；反之，一些泌尿系统疾病，如泌尿系统感染、肾结石、、膀胱输尿管反流等，检查尿红细胞可呈肾小球性改变；IgA肾病时可能同时存在非肾小球性和肾小球性血尿。因此，临床上在对小儿无症状血尿进行检查时，要充分考虑上述例外现象，确诊前应多做几次检查，切忌一次定论。非肾小球性血尿与肾小球性鉴别可参见表1。 表1非肾小球性血尿与肾小球性血尿的鉴别要点比较 鉴别项目 非肾小球性 肾小球性 尿Gl细胞 ＜0.05 ≥0.05 尿畸型红细胞 - + 尿中血块 + - 尿中结晶 + - 尿蛋白 - + 尿红细胞管型 - + 鲜红色尿 ++ + 棕茶色尿 + ++ 3临床对小儿无症状血尿的检查 小儿无症状血尿病因复杂，检查时首先应询问病史及家族史，特别是有Alport综合征与特发性高钙尿症患儿，特发性高钙尿症患儿家族成员中40%~50%有肾结石史，Alport综合征患儿家族成员中80%以上有慢性肾病；其次使用相镜检查对非肾小球性血尿与肾小球性血尿进行定位，也可使用光学显微镜直接观察Gl细胞；第三，可采用多普勒超声检查和B型超声检查，B超能探查到结石、肿瘤、钙化、胡桃夹现象等，但若有条件的医院最好采用彩色多普勒超声检查，不但能从形态学证实，还可观察血流变化；第四，进行尿钙测定。以排除或诊断特发性高钙尿症。一量确诊为高钙尿症，须进一步检查血钙，血钙正常，即可诊断为特发性高钙尿症[6]。 综上所述，无症状性血尿是指患儿除血尿外无任何其他症状；虽然目前对小儿无症状性血尿的病因学检查已取得一定的进展，但由于引起小儿无症状性血尿的病因众多，而且复杂，还有部分未能得到确切的诊断，因此，