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支架放置治疗双支支气管胸膜瘘护理【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2010)06-0080-02 1 病历摘要 患者,男性,62岁,以“右上肺癌术后反复发热2个月,咳黄色稀痰20天”为主诉入院。缘于2月前因“发现右肺肿物4天”,求诊某三甲医院,诊为“右上肺癌”,行“右上肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术”,因术后严重感染于第一次手术后24天行“右中肺叶切除术”,术后病理回报:右中肺叶慢性化脓性炎症,可见散在个别微小的鳞状化生上皮伴不典型增生。第一次手术后30天(第二次手术后6天)再出现发热,体温达38.5℃,并咳黄色稀痰,及胸水样痰,量多,无咯血、胸痛,呼吸困难,急诊行“右胸腔闭式引流”,引流出大量气体,床边胸片示右侧气胸,行支气管镜检查诊为“右上叶及右中叶支气管残端瘘”,瘘口大小约1.5-2 mm,经三次“支气管镜下支气管残端瘘耳脑胶封堵术”效果不佳,两个瘘口均进一步扩大,瘘口直径均在5-6mm。为解决支气管胸膜瘘转诊我院。查体:T36.2℃ P88次/分R18次/分BP140/70mmHg,,慢性病容,右侧胸壁见一长约18cm手术切口间断拆线,见对合整齐,无渗血渗液,右侧胸壁上方见胸腔闭式引流管,水封瓶见大量气泡溢出,右肺呼吸运动弱,左肺呼吸运动正常,触诊右侧语颤弱,左侧触觉语颤正常,右肺未闻及呼吸音,左肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿性罗音,未及胸膜摩擦音。入院后行支气管镜检查示: 右上叶支气管开口处见手术残端开放远处覆有少量白色物,直径约5-6mm,右上叶残支长约2 mm;右中叶支气管残端开放,残支长约10mm,直径约5-6mm,管周少量肉芽形成。分泌物培养为大肠埃希氏菌。入院诊断:(1)右上肺鳞癌Ib期(pT?2N?0M?0)术后右上叶支气管胸膜瘘;(2)右中肺化脓性感染术后右中叶支气管胸膜瘘;(3)右侧脓胸。 2 处理 结合病例特点考虑分次放置不同型号及规格的支架对瘘口进行侧壁封堵。第一次以覆聚四氟乙烯膜镍肽记忆合金气管支架覆盖右下叶背段及右中叶开口,支架远端位于右基底干开口处,近端位于右中间支气管,距右上叶开口下缘约20mm,支架远端及近端贴壁性好,咳嗽时未见支架移位或气体溢出。第二次在确定右中间支气管位置良好,无移位的情况下,于支气管镜监视下,释放右主支气管喇叭型支架。完全覆盖右上叶开口,左侧上缘与隆突水平平齐,下缘高于右中间支气管支架上缘。右胸腔闭式引流气泡完全停止。为防止右主支气管喇叭型支架滑出,于气管下段放置防滑脱支架:其右侧壁下缘部分与右上叶支气管封堵支架外侧壁的上缘重叠。术后水封瓶气泡即刻完全停止,仍继续胸腔闭式引流及抗感染治疗。支架置入后9天复查纤维支气管镜支架位置良好,无移位,覆盖右上叶、右中叶气管及右下叶背段支气管开口,并经胸腔冲洗管注入10ml美蓝,并嘱患者用力咳嗽,未见美蓝从支架周边漏出。经上述治疗双支支气管胸膜瘘瘘口闭合,残腔吸收,于支架放置术后45天拔除胸腔引流管,术后随访8个月支气管镜示支架位置良好,无移位,覆盖右上叶、右中叶气管及右下叶背段支气管开口。 支气管胸膜瘘治疗现状:支气管胸膜瘘是肺切除术的严重术后并发症,虽然少见,但后果严重,病死率高达25-71.2%[1]。常见的病因有肺切除术后肺部感染、持续性自发性气胸、肺癌放化疗后、术后支气管残端肿瘤残余等。在肺切除术后发病率1.5%-28%[2]。目前支气管胸膜瘘的治疗方法主要包括外科手术治疗和内科介入治疗。外科手术治疗的方法包括全肺切除术、肌瓣覆盖残端、带蒂网膜或心包覆盖残端、胸廓成形术[3]。内科介入治疗包括经支气管镜注入各种医用封堵胶如生物胶、自体血、纤维蛋白胶等和经支气管镜放置支架、封堵器等[2]。考虑该患者系因多肺叶切除后发生双支支气管胸膜瘘,体质差,无法耐受再次手术带来的打击,因此我们为其设计了个体化气道支架对瘘口进行封堵。 3 术前准备 (1)心理准备:术前对患者进行心理疏导。由于瘘口的长期存在对患者的生活质量产生严重的影响,其有强烈要求治愈的愿望,但对支架介入治疗缺乏了解,存在疑虑及恐惧,同时本例患者瘘口分别位于中叶和上叶,单个支架无法同时覆盖两个瘘口,需分次放置多个气道支架,故术前的心理干预是必要的。术前对患者详细介绍手术的原理、方法、治疗的有效率及术中的配合等,以消除患者的顾虑、恐惧,以取得患者的积极配合,达到良好的心理状态。 (2)患者准备:术前常规行凝血功能测定、血小板计数、传染病检查,术前禁食禁饮4小时。术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg,鼻腔咽喉部喷雾地卡因3次。协助患者平卧于手术床上,用毛巾盖住双眼,并给予氧气吸入,3～4 L/min。 (3)器械物品准备 选用Olympus P40型支气管镜,负压吸引装置,无菌