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手术治疗圆锥角膜的经济学评价研究进展 　　摘要：圆锥角膜作为致盲性眼病，对我国的青少年视力健康和社会生产力产生了巨大的影响。通常疾病确诊后已属中后期，只能选择角膜胶原交联术、深板层角膜移植术和穿透性角膜移植术。而手术治疗的效果、费用及角膜供体选择不尽相同，为了我国手术治疗圆锥角膜的药物经济学评价提供参考依据，以便卫生资源有效配置，筛选了国内外相关的经济学评价研究进行探讨。 　　关键词：角膜移植术；角膜胶原交联术；圆锥角膜；经济学评价 　　中图分类号：F24文献标识码：Adoi：10.19311/j.cnki2017.06.042 　　1圆锥角膜疾病背景 　　圆锥角膜（Keratoconus，KC）是一种以中央角膜基质变薄，向前突出呈圆锥形为特征的常见眼部疾病。它会使角膜失去正常弧形，导致角膜光学性能严重降低，从而造成高度不规则近视散光和不同程度的视力损害，是一种非炎性、慢性、进展性、角膜局部扩张性疾病。圆锥角膜发病率一般在0.05%-0.23%之间，但不同种族之间存在差异，如欧美为0.02%，日本为005%，我国为0.04%。该病发病年龄一般在6-29岁，在青春期有较快进展倾向。由于患者对早期产生的类似近视的症状不够重视，通常待至中后期造成角膜穿孔、失明。 　　全球圆锥角膜和扩张性疾病小组在2015年提出指南和共识，轻症的圆锥角膜可以采用角膜接触镜或框架眼镜矫正视力，但是随着疾病进展，为防止急性基质水肿、角膜穿孔等严重并发症的产生，就必须采用手术治疗。目前常采用的手术方法有胶原交联术（Collagen crosslinking，CXL）、深板层角膜移植术（Deep anterior lamellar keratoplasty，DALK）和穿透性角膜移植术（Penetrating keratoplasty，PK）。CXL是用紫外线激活核黄素，使其形成活性氧族，诱导角膜产生胶原纤维直径增粗、提高对多种降解酶的抵抗等多种生物学效应，从而使角膜基质增加机械强度，避免病情恶化的一项微创手术。DALK是指去除患者角膜上皮层、前弹力层和基质层，完全保留患者的后弹力层和内皮细胞层的角膜移植术。而PK是指将包括角膜内皮层在内的全层角膜移植到受体眼的角膜移植术。 　　2国外手术治疗圆锥角膜的经济学评价研究现状 　　由于CXL、DALK和PK的治疗成本、治疗效果和不良反应等具有较大差异，因此国外的部分学者也针对这几种治疗方案进行了药物经济学评价。 　　Koo T S等人选取了从1991年1月至2009年1月，在新加坡国立眼科中心进行过角膜移植的148例圆锥角膜患者，其中46例进行DALK，102例进行PK。通过对1年的成本和效用数据进行处理，系统评价两种干预措施的经济性和安全性。Fj V D B等人从荷兰格罗宁根大学附属医院眼科中心收集了28例DALK和25例PK的随机临床对照试验。对患者的术前和术后3，6，12个月的生命质量进行测量。英国的Salmon H A等人则前瞻性的选取了1000例青年轻度圆锥角膜患者，500例进行CXL，300例PK，200例DALK。通过建立以四周为一个循环周期，时间范围为25年的Markov模型同时评价这三种干预措施。 　　2.1研究角度和成本变量 　　以上三篇文献的研究角度均是从国家医保体系出发，药物经济学理论上应考虑直接成本和间接成本。所有研究均把手术相关的医疗成本、用药成本计入其中。此外，Koo T S等人添加了不良反应处理成本，得到DALK $6978，PK $5276；Fj V D B等人得到DALK $8092，PK $6970；Salmon H A等人添加了不良反应处理成本及术后视力矫正成本，得到CXL $2542，DALK $4153，PK $3715。 　　2.2研究模型和评价方法 　　Koo T S等人和Salmon H A等人采用成本-效用分析方法，前者运用决策树模型，对PK和DALK的不良反应发生概率、处理方式及成本进行分析；后者建立了Markov模型，将圆锥角膜按Amsler-Krumeich法分为轻度（I级）、中度（II级）和重度（III/IV级）四种疾病状态。而Fj V D B等人则采用了成本-效果分析，通过计量经济模型和SPSS统计软件，可以直接估计增量成本-效果比（Incremental Cost Effectiveness Ratio，ICER）。 　　2.3健康产出 　　视力作为评价圆锥角膜临床效果的直接标准，Fj V D B等人通过视觉功能问卷（Visual Functioning Questionnaire，VFQ-25）进行量化得到效果值。Koo T S等人和Salmon H A等人均以Snellen视力表测量的最佳矫正视力