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21世纪的临床医学--循证医学 循证医学概论 基础医学院 郭栋 guodong@ 中医的临床特色 ------中医思维 中医的推广应用 ------服务模式 中医的科研瓶颈 ------研究方法 第一节 从流行病学到循证医学 当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时候， 按“谨遵医嘱”打针输液，或把各种药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项收费汇总表的时候，不知你是否产生过这样的问题：医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗? 早期的流行病学---产生和发展的背景 早期的流行病学---特征 通过研究疾病的分布探索病因，属观察性研究 所关注的病因是人体的外部环境 结论来自群体，暗示结论适用于群体 研究方法为群体的手段 干预研究是最完美的研究手段 早期的流行病学---局限性 局限于病因探讨的观察性研究 认为公共卫生干预措施和临床干预措施的研究方法不同 流行病学重新崛起---现代流行病学的开端 主要标志: 从研究传染性疾病转向非传染性疾病 时间: 二十世纪中叶 重大事件 1948年链酶素治疗肺结核的随机对照试验 (发表) 1950年吸烟和肺癌的病例对照研究 (发表) -1951年英国医生前瞻性研究 (启动) 重新崛起---现代流行病学的三大支柱 吸烟和肺癌关系的病例对照研究 20世纪的前瞻性队列研究 1948年链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验研究 临床流行病学异军突起 随机对照临床试验 随机化分组 消除混杂 总结随机对照试验的研究结果 临床流行病学以随机对照试验为研究方法的旗舰，为研究各种临床问题提供了科学的方法论。 临床流行病学---随机对照试验 随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题 安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚 是在人群中建立因果关系最可靠的方式, 因而成了评估医学干预效果的金标准 第二节 循证医学的基本概念 2.循证医学的核心是高质量的临床研究证据 “证据”及其质量是实践循证医学的关键 高质量的研究证据：采用了防止偏倚的措施，确保了试验结果的真实性和科学性的临床研究，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等各方面的研究。 高质量的系统评价（SR）结果或高质量的随机对照临床试验（RCT）结论，是EBM最高级别的证据，并作为权威临床指南最重要的证据基础。 4.充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素 EBM提倡医生在重视疾病诊断、治疗的同时，力求从患者的角度出发了解患者患病的过程及感受，尤其是对疾病的疑虑与恐惧；疾病对机体与身心功能的影响；对诊断、治疗措施的期望与选择。 20世纪最后10年，循证医学一经问世，便很快从北美-欧洲-全球，带来临床医学和管理学上的一场革命。其学术思想、研究方法和研究结果对于指导政府的卫生决策和医学教育，指导医生的临床实践和临床科研都具有极为重要的意义。 2.卫生资源匮乏与人类健康需求不断增长之间的矛盾日益突出 人口增长、年龄老化 高新技术、高档设备、高价药品 4.临床医学研究方法及相关技术的飞速发展 临床流行病学和Cochrane协作网（有证可循） 卫生经济学、社会医学 医学统计学 计算机网络技术 信息检索技术 广义的循证医学：遵循科学证据实施医学决策，包括： 针对个体病人的循证临床实践 针对群体的循证宏观决策 二者相辅相成，相得益彰，共同提高医疗卫生服务整体质量和效益。 循证宏观医疗卫生决策---必要性 正确的证据 循证宏观医疗卫生决策---概念 遵循现有最好的证据制定关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理、公共卫生措施和宏观医疗卫生政策的决策模式。如果说以最低的成本、最高的工作效率和最优的质量，提供有效有用的服务项目，是21世纪医疗卫生管理的最高原则，事实循证决策则是实现这个目标必不可缺的手段。 第五节 我国循征医学发展状况 一、我国EBM的发展 近几年来，开始大力宣扬EBM思想,有关EBM的论文开始出现在中文医学期刊 1998年-2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界Cochrane协作网的委托在中国举办了四期培训班。 中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成立。中国Cochrane中心的成立，标志着我国临床医学正在走近EBM。 目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平，临床研究方法十分混乱，许多先进的方法不会用，不了解，只能总结临床经验。 临床研究因为方法学的落后，研究水平很难跟基础研究相比。 EBM在我国临床诊治实践