特殊患者的溶栓选择-国际脑血管高峰论坛.pdfVIP

特殊患者的溶栓选择 马敏敏 南京总医院神经内科 重组凝血酶原激活剂 （阿替普酶） • 1996年由美国食品药品管理局 （FDA ）批准 • 目前唯一可在缺血性梗塞超急性期期改善临床预 后的有效药物 • 22-31%的缺血性卒中患者在症状发生3小时内达 到医院急诊 • 美国登记研究显示阿替普酶使用率仅3-5% 静脉溶栓的适应症和禁忌 症 阿替普酶禁忌症 •主要为到院时间延误 •一些临床、影像学及实验室的异常，因此这部分被 列为标准化诊疗流程，列于AHA/ASA急性卒中治 疗指南 •部分禁忌症是有争议的：相对禁忌症 急性缺血性卒中静脉阿替普酶治疗的适 应症及禁忌症科学性报告 • 年龄问题 l 3个月内缺血性卒中史 • 卒中严重程度及NIHSS评分 l 21天内活动性内脏出血或胃肠 • 迅速缓解 道泌尿生殖道出血 • 发病时间 l 7天内不可压迫处的动脉穿刺 • 头颅CT提示急性颅内出血 l 未控制的高血压、高血压危象、 • 妊娠及围产期 反复高血压或需要应急处理 • 血小板 l 脑出血史 • 出凝血障碍史 l 未破裂颅内动脉瘤 • 抗凝药物使用史 • 14天内外科大手术史 l 颅内血管畸形 • 14天内大外伤史及3个月内严重头部外伤史 l 颅内肿瘤 • 心脏疾病 l 合并其他严重疾病 • 3个月内的颅内/脊髓手术 l 病前残疾 • 早期梗塞灶大小、大面积脑梗塞、ASPECTS l 血糖 评分定义的早期缺血改变及1/3原则 l 以癫痫起病的卒中 • 糖尿病出血性视网膜病变或其他眼科疾病 l 可疑蛛网膜下腔出血 • 基于ECASS-3研究延长溶栓时间窗的个体化 禁忌症 应用的推荐分类及循证级别 Bart M. Demaerschalk et al. Stroke. 2016;47:581-641 儿 童 • 目前尚没有关于新生儿及儿童中使用阿替普酶的随 机研究，大多数儿童使用阿替普酶的数据均来自于 观察研究 • 阿替普酶的有效性及安全性在儿童 （新生儿、儿童 及年龄小于18岁的青少年中）不推荐。 （IIb类推 荐，B级证据） 成 人 • 年龄≥18岁，发病3小时内推荐静脉阿替普酶治疗， 年轻及80岁以上都适用。即使在老年患者中，预后 差、死亡率高及出血风险也比年轻患者略高一些。 但与对照组相比，阿替普酶仍是改善所有患者3个 月预后的推荐治疗。 （I类推荐，A级证据） 卒中严重程度及NIHSS评分 • 症状严重的卒中患者，建议发病3小时内进行溶栓治疗。 虽然这些患者的出血风险增加，但仍可获得显著获益 （I类 推荐，A级证据） • 对于患者症状轻，且非致残性症状，若发病3小时时间窗 内可考虑静脉阿替普酶治疗。对于轻症但可能致残的卒中 患者，由于临床疗效肯定，临床