心理因素诱发心肌缺血2015.docVIP

[2015CNS Summit]心理因素引发的心肌缺血：现状与未来 医脉通?2015-05-29?发表评论?分享 导语：3月14日-15日，2015中外中枢神经峰会在北京举行。以精神科医生为主的数百名中外中枢神经（CNS）领域专家齐聚一堂，就CNS领域的热点问题进行了深入探讨。14日下午，北京安贞医院的刘梅颜教授带来题为《心理因素引发的心肌缺血：现状与未来》的报告，受到同行的热烈欢迎。 今天我们要讨论关于精神心理因素引发心肌缺血的问题，涉及目前现状以及对其未来发展的一些思考。刚才有专家指出，在美国，精神科医生的加入，会大大缩短平均住院日；在中国也应如此。因为在整个诊疗过程中有精神科医生的加入，会使患者临床诊疗得到更加充分的服务。去年，我们曾经收治过一位得了四次心肌梗死的患者。在第四次心梗时，到我们北京安贞医院就诊。患者已经放了五个支架，每一次心梗发作对其带来巨大的痛苦。自第二次心梗后，患者严格按照医生的要求吃药、生活；血糖、胆固醇等各项指标控制在完全正常的水平，但患者还是发生了第三次和第四次心肌梗死，患者自述精神上已经接近崩溃。通过多学科会诊，精神科医生的加入，彻底改变了他的转归。主要原因是会诊中了解到患者在16岁时曾患抑郁症，并且从来没有因抑郁而到医院就诊治疗，而抑郁跟后来多次发生心肌缺血和心梗有着密切的联系。纠正了患者的抑郁问题后，再加上强化对心梗康复期的治疗，现在患者终于过上了正常生活。这个过程中，我们一直在反思。临床非精神专科医生，可能更善于观察躯体问题一面，而对精神心理问题关注不够。对于心血管医生需要知道，患者如果是精神因素发生在前，有可能带来冠状动脉内皮细胞的毁损，与后续可能发生心肌缺血或是心肌梗死关系密切。精神心理因素与心脏病的发生发展关系密切，甚至会直接引发猝死。网上有很多诸如人被气死了的例子。心血管医生也关注到节日与心脏病的关系，比如除夕、世界杯期间，都是心肌梗死的高发日。因为在此期间，人处于忙碌或熬夜中，会面临精神、心理应激，从而导致心脏事件的突然发生；还有地震、洪水等自然灾害带来心血管损伤，都提示精神压力可引发心脏问题。一、精神压力引发心肌缺血1. 流行病学调查因此精神、心理因素对心脏的损害程度远远超过我们目前的认识程度。心理因素确实可以引发心肌缺血，这是毋庸置疑的。大量研究证实，冠心病常常与焦虑、抑郁等心理问题共病存在。EUROASPIRE III的研究调查了8580名因CHD住院的患者，通过HAD（the Hospital Anxiety and Depression）诊断抑郁，发现在男性患者中发病率为8.2%～25.7%，女性为10.3%～62.5%。2005年，在北京十家二三级医院进行的调查研究显示，在心血管科连续就诊的3260例患者中，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%。2013年在全国5大城市14所大型综合性医院的调查显示，2123例心内科门诊患者，抑郁和（或）焦虑障碍的现患病率和终生患病率达14.37%和17.00%。抑郁症发病，不是一个单纯的状态。女性患者的比例会更高，很多研究资料中甚至可以达到三分之二的比例。2. 缺血性心脏病与心血管学科发展1）精神压力导致冠心病心肌缺血的发生发展如果一个人处在不良情绪的状态之下，心理高度紧张，又承受很大精神压力的话，无疑会使患者的冠心病雪上加霜，会加重患者本来已经狭窄的冠脉血液供应。所以很多患者心梗后，如果追溯他最近两周内的情况，其中约2/3的人会承认最近特别累、压力大、睡眠不好或感觉极度疲惫。其实人在承受高强度精神压力的同时，会对其心脏带来毁损。在慢性应激状态下，比如个体总是忧郁、焦虑不安，会毁损冠状动脉内皮系统。内皮系统一旦被破坏后，很容易生成动脉粥样硬化病变。如果患者已经存在冠状动脉粥样硬化斑块，在高精神压力下，很容易在剪切力的作用下出现斑块破裂，这就是急性冠状动脉综合症的发生机制。2）临床特点：微小血管舒缩功能异常急性状态，就是人处于突然的焦虑不安或强心理打击之下，其冠状动脉微小血管的舒缩功能会出现异常。不同的环境压力，对人的情绪会产生不良影响；这种不良影响，会相应的导致心脏缺血的发生、发展。3）病理生理学机制：应激—脑—情绪—心脏的互动模式其中的一些神经内分泌因素，起到重要的调节作用。不管是黏性因子、血管紧张素系统，还是肾上腺素系统，在交感神经系统骤然受刺激被过度兴奋之后，会引发靶器官组织损伤。“心理”和心脏问题联系密切，二者可以相伴而生，互为因果。3. 对心脏由结构到功能逐渐认识临床上有些患者，比如之前不知道自己患病因体检或偶然因素发现存在冠状动脉狭窄的患者，把狭窄的地方打开，放入支架后，随后患者可能总会存在异常感觉。过去认为，因为支架作为一个异物刺激了患者；现在发现其实患者在发生动脉硬化的同时，冠脉的微小血管对五羟色胺的敏感性很