从事急性白血病诊断的试验室.PPTVIP

* * 急性白血病(AL)的诊断除临床症状、体征与血象外，骨髓细胞形态学分类是确诊AL的主要依据之一。急性白血病因分型不同，导致治疗方案和疗效不同，预后也不同，因而正确诊断分型非常重要。日常工作中急性白血病的诊断分型常因骨髓取材、制片或经验不足而造成漏检，也可能由于染色、形态学鉴别能力或未按程序进行而致误诊，从而引发医疗纠纷。 为了提高急性白血病的实验室诊断水平，减少医患之间的矛盾，在“举证倒置”情况下，应做到程序明确，证据充足。参照国际血液学标准化委员会(ICSH)[1]、英国血液学标准制定委员会(BCSH)[2]及欧州白血病免疫分型研究组(EGIL)推荐的方法，结合我国国情，提出适合基层临床实验室急性白血病诊断分型程序如下。 我国的实验室目前已推行了FAB协作组分型方案，形态学分型都严格执行1986年天津会议提出的分型诊断标准。这种标准尽管不够完善，但简便易行，已为国内广大血液学工作者所接受。单纯的骨髓细胞形态学有主观因素，其诊断符合率常为60%~70%，若结合细胞化学染色，可使诊断符合率接近90%。 1.? 骨髓涂片 取有骨髓小粒部分，制备厚薄、长短适宜的涂片数张，同时作外周血涂片数张。 2. 染色 虽然国际血液学标准化委员会（ICSH）推荐使用纯化天青B和伊红Y的Romanowsky染色，限于天青B难以买到和价格较贵的原因，提倡使用瑞（Wright）—姬（Giemsa）染色，兼取两种染色之优点进行骨髓涂片染色。 1.???? 镜检 严格按先低倍视野后油镜观察的步骤进行形态学分析，分类计数至少200个有核细胞。 2.? 分型注意事项 （1）原始细胞典型形态的鉴别十分重要。按天津会议精神，原粒细胞应分两型：Ⅰ型为典型原粒细胞；Ⅱ型具有典型原粒细胞特征，但胞质中出现少量、细小嗜天青颗粒。 （2）伴随细胞：白血病细胞难以判断类型时，可观察伴随细胞形态学特点，有利于原始或早期细胞形态的鉴别。 （3）非红系细胞（NEC）：急性髓细胞白血病（AML）分型应强调NEC，准确计数原始细胞的比例。 （4）Auer小体：仔细寻找涂片中Auer小体有利于AML的诊断，一般认为急性淋巴细胞白血病（ALL）Auer小体缺如。 （5）丝状分裂：ALL白血病细胞有丝分裂染色体短而粗，且占细胞绝大部分，可供分型时参考。 （6）浆细胞：急性单核细胞白血病（AMoL）时，浆细胞出现率高于其他类型白血病，对急性白血病分型具有参考意义。 （7）核影：也称篮细胞，多数出现在治疗前骨髓中，为ALL特征之一，但决非特异性的。 （8）分型应以骨髓象为准，血象仅供参考。但在白血病细胞识别困难时，观察血象中白血病细胞分化程度，有助于细胞类型的正确判断。 从事急性白血病诊断的实验室都应采用细胞化学染色方法。ICSH提出使用髓过氧化物酶（MPO）、氯乙酸AS-D萘酯酶（CAE）和α-乙酸萘酯酶（ANAE）三种染色，必要时再加苏丹黑B（SBB）染色。BCSH 则主张使用SBB或MPO和非特异性酯酶（NSE）染色。 史敏等[3]以ICSH推荐的三种主要细胞化学染色对110例急性白血病骨髓标本进行观察，结果表明基本符合专家小组设定的模式。从我国实际情况出发，同时考虑到患者的经济负担，细胞化学染色选项宜少的原则，主要细胞化学提倡使用两项，MPO（SBB）、α-NAE（ANAE）见表1。 表1 主要细胞化学染色结果 MPO（SBB） α-NAE（ANAE） 诊 断 说 明 + - AML-M1、M2 ? + +/- AML- M3 M3a 的ANAE 阳性 + + AML-M4、M5 ? +/- + AML-M5 ? - -/+ 分类不明、ALL、AML-M7 部分T-ALL、M7 ANAE阳性 1. 髓过氧化物酶 MPO是髓系特征的专有酶，应作为识别髓系细胞的首选。一般原粒细胞多为阴性，有的可阳性，阳性率3%，有助于诊断AML。ICSH增补SBB意义在于MPO-的AL时SBB可提供诊断依据。 2. 非特异性酯酶：α-乙酸萘酯酶（α-NAE）和酸性α-乙酸萘酯酶（ANAE）均属非特异性酯酶，其基质液都是α-乙酸萘酚，前者要求PH为7.6，后者PH为5.9~6.3。单核细胞系为阳性反应，并对氟化钠敏感。 1.?? 3. 方法学评价 （1）髓过氧化物酶染色方法较多，国内多使用Washburn法，由于联苯胺有致癌作用，ICSH推荐使用3，3’-二氨基联苯胺的配方，目前国内已有试剂盒生产。从检验人员免受化学品损害方面考