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创伤病人失血量评估及成份输血相关问题 　出血和失血性休克是战创伤常见的严重并发症之一。在常规武器战争中，发生率约10~20%；在核战争时，其发生率可达20~30%，或更高。战创伤性出血或休克的临床表现或给机体带来的危害除了严重的组织或器官损伤伴有大量失血或失液外，还与与伤员过度疲劳、饥饿、脱水、中暑、受寒、感染等因素有关。 与战创伤有关的出血或血容量减少的原因很多，最常见的有： (1)大量失血如炸伤(炮弹、地雷)引起的多处伤、肢体残缺、骨折、腹腔脏器伤、血气胸等。 (2)心脏、大血管伤以及内脏出血未被迅速制止； (3)遭受枪弹、弹片伤，或挤压后软组织血管内的血浆大量外渗到组织间隙； (4)心脏损伤(或受压)导致心脏的血液回流及搏血障碍； (5)弥漫性血管内凝血或肺动脉栓塞(组织碎片、脂肪颗粒、微血栓等)，造成血流障碍，使回心血量及左右心搏血量减少。 尽管如此，指战员在受伤的第一时间能得到及时有效的处置及后送，以及后方医院的进行及时、准确、有效的处理，许多伤员是可以避免致残甚至死亡的，其中正确估计失血量，及时、准确、有效的输液输血(包括合适的晶胶液体和血液成份)是极其重要的。 一、怎样估计失血量和血容量 （一）院前失血量的评估 所谓失血量，其实是指循环血容量的丢失，包括血液中无形成份即血浆和有形成份(主要是红细胞)的丢失，循环血容量丢失过多(gt;30%)、过快，机体不能及时有效适应和体液补充，就可发生低容量性休克，表现为血压下降、心率增加、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、躁动不安甚至昏睡。因此，失血量的准确评估(包括血液无形成份和有形成份的丢失)对科学、合理输血输液、及时恢复有效循环血容量具有及其重要的临床意义，不容忽视。为了能够准确评估失血量，必须对患者入院时全身情况作一评估，包括患者的年龄、体能、营养及各脏器功能状态，尤其基础红细胞压积(Hct)和血红蛋白(Hb)，便于对不同手术患者能耐受失血量的最大安全限量进行预测，同时结合手术进程进行实时调整输液种类和量，以确保手术患者生命体征的平稳。 1． 观察法 观察伤员入院后全身情况，包括皮肤、口唇、巩膜、球结膜、眼结膜及粘膜色泽(相对于患者术前基础Hct和Hb的相应表现和体征)作一基本评估，并对体内Hct和Hb动态变化作出最快的初步判断。伤员入院后及时测量和记录未经任何处理前的BP和HR非常重要，可间接反映循环血容量的变化及失血量的多少，结合病人全身情况和创伤部位，可以对的失血情况作一粗略估计(表1)，为及时处理和救治不仅提供依据，还成为证据。若快速计算患者休克指数(SI=HR/BPs)，较单纯BP或HR更能反映患者的失血情况(表2)。若能进行实时监测生命体征、计算SI，结合全身观察，应该说对病人的失血情况作出一个比较正确的评估。 此外，也可根据受伤部位对出血量作一评估，例如闭合性骨折时，骨折断端出血量估计：前臂骨折，出血400~800ml。肱骨骨折，出血500~1000ml。胫骨骨折，失血700~1200mL。股骨骨折失血1500~2500ml。胸椎或腰椎骨折，失血500~1000ml。如合并有大面积软组织损伤，失血量必然更多。 表1 判断战伤休克的程度及估计失血量△ 休克程度* 轻(代偿期) 中 重 神志 清醒 淡漠 模糊 肤色，温度 苍白，厥冷 灰白，湿冷 浅静脉 收缩，变细 萎陷如索 脉搏(次/分) 稍快 100～120 ＞120，细弱 收缩期血压 正常 70～90，脉压窄 ＜70，脉压更窄 尿量 尿少 ＜25ml/h 估计失血量(ml)** 600～800 800～1600 ＞1600 失血量占总血容量(%) 20 35 ＞40 *轻度休克为休克代偿期，中、重度休克为休克失代偿期。 **以血容量为体重的7%计算，例如50kg战士，血容量4000ml，失血量700ml为体重的20%。 △参考野战外科学及外科学，略加修改。 表2 SI*与失血量的关系 SI 估计失血量 1.0 1000 1.5 2000 2.0 gt;3000 *正常值：0.5~0.7 1． 测定Hb或Hct法 如果时间允许，应及时采血进行Hb或Hct测定，以了解患者的现时血液稀释或浓缩情况，为后续处理提供依据。若未能及时获得术前Hb或Hct，则根据患者的年龄、性别、体能、健康、营养、职别等全身状况，对患者原有正常的Hct或Hb值作出评估，并结合实时测得的Hct或Hb，可对患者出血情况作出较正确、合理的估算。 1 对于正常健康成人个体来说，根据公式1可以估算出患者术前、术中甚至术后的可能失血量(失血量也是相对的，即相对于不同Hct状态下的失血量是不同的)，此公式特别适合于急诊抢救性手术病人，其准确性很大程度上取决于估算正常Hct的准确性。对于择期手术患者来说，由于能测得术前正