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喉部分切除术治疗现状及展望 　【摘要】 　　喉癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤，随着喉癌治疗的逐渐规范及技术水平的提高， 喉部分切除术的比例大大增加，使得喉功能得以最大限度保留，从而使患者的生活质量得到提高。 本文就喉部分切除术的治疗现状及新技术进行了综述。 【关键词】 喉肿瘤;喉切除术 自1862年Sands施行世界上第一例喉癌喉部分切除术以来，喉癌手术治疗经历了从喉部分切除术到全喉切除术为主，又从全喉切除术过渡到以喉部分切除术为主的发展过程。 20世纪40年代之前，多数学者倾向于全喉切除术，术后患者丧失喉功能，脱离社会生活，生存质量极差。随着现代喉外科技术的发展及对喉的胚胎发育、喉的解剖及喉癌病理生理学特性等方面的深入研究，喉功能保全性手术受到广泛的重视，上世纪中叶以来喉部分切除术得到了迅速发展，这在很大程度上改善了患者的生存质量。 　　1 喉癌部分切除的理论依据 上世纪中叶开始，随着对喉的胚胎发育、解剖及肿瘤的病理等方面的研究，人们发现喉在胚胎发育早期左右两侧和上下区域是分开的，喉的声门上区源于原始咽，声带及声门下区源于气管上端。从解剖上看，喉左右两侧的淋巴较少沟通，声门上、声门、声门下的喉淋巴引流各自成系。喉的各区之间分界清楚，声门上与声门之间有喉室外角为界，声门与声门下区之间有弹力圆锥为界，这些分界对喉癌的扩散起到了屏障作用。病理研究方面，通过对喉癌标本的连续切片观察，发现喉癌在各解剖区的发展及扩散各有其特点，癌肿往往发生在喉的一个解剖部位，逐渐扩展到其他解剖部位或偏重一侧，在晚期也很少全喉两侧各解剖部位都被侵犯［1］，这些基础研究为喉癌部分切除提供了强大的理论支持。 　　2 术式的选择 Tufano等［2］提出喉功能保全手术的四个原则：(1)重视局部控制率；(2)能准确估计肿瘤侵犯范围；(3)保护好环杓关节是保持喉功能的关键；(4)既要保留足够安全缘，也要保存患者呼吸、吞咽功能。于何等［3］指出根据临床表现、电子喉镜、CT等检查对肿瘤形态、侵及范围、大小、生长部位等进行综合分析来决定术式。切除病变应保留安全缘大于5 mm，术中送冰冻病理检查，如果手术切缘为阳性则术中扩大手术范围或更改手术方式。常见手术方式有以下几种。 　　2.1 声带切除术 　　适用于：声门型喉癌 Tla病变，切除组织：甲状软骨裂开，切除一侧声带，从前联合到声带突。激光治疗早期喉癌优势明显,目前这一手术已逐渐被激光切除术替代。 　　2.2 喉垂直部分切除术 　　适用于：声门型喉癌或声门上型喉癌 T2，切除组织：甲状软骨裂开，切除声带及室带，有时切除声带突，甲状软骨可保留。 　　2.3 垂直半喉切除 　　适用于声门型喉癌 T2、T3病变，切除范围包括患侧声带、室带、喉室、一侧襞裂及相应的半侧甲状软骨板，患侧1／2环状软骨。 　　2.4 喉声门上水平部分切除术 　　适用于：（1）声门上型喉癌 T1；（2）声门上型喉癌T 2，肿瘤占据声门上组织，舌骨上、舌骨下(会厌舌面、喉面及室带)均有肿瘤，喉室及声门没有侵犯；（3）声门上型喉癌 T3，肿瘤已侵入会厌前间隙或会厌谷。 　　2.5 喉声门上水平垂直部分切除术 　　适用于：（1）声门上型喉癌T2，室带后端及声带突周围受侵，杓状软骨活动；（2）声门上型喉癌 T3，侵及声带，一侧杓状软骨固定。 　　2.6 喉环状软骨上部分切除术 　　适用于为肿瘤位于一侧声带，侵及前联合，对侧声带受侵犯不超过其前1／2 ，或侵犯同侧襞裂，但环状软骨无侵犯。 　　2.7 喉近全切除术 　　适用于喉癌，声门型或声门下型 T3 、T4。 　　3 颈淋巴结处理 颈淋巴结转移是最显著的独立的不良预后因素。喉癌主要通过颈淋巴结发生转移，有颈淋巴结转移者，5年生存率比无淋巴结转移者低50%［4］，且容易发生远处转移。声门上区淋巴管丰富，颈淋巴结转移率相对较高，功能性颈清扫术是解决隐匿性转移的好办法。声门区淋巴管较少，颈淋巴结转移率相对较低，但若肿瘤向声门上，声门下浸润时淋巴结转移率会明显增加，文献报道晚期声门型喉癌的隐匿型淋巴结转移率在3%～21.4%之间［5］。对临床检查没有区域淋巴结转移的高风险隐性转移cN0喉癌患者，应如何诊断和处理仍然有很大的争议。争议的原因就是临床误诊及现有的影像学检查，如超声、CT、MRI及PET无法有效判断颈部淋巴结状态。为此，学者们进行了不断的探索，试图找出一种方法来高效、准确判断局部淋巴结的状态，指导临床治疗，前哨淋巴结活检术（SLNB）随之应运而生。该技术通过对前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)即首先对接受原发肿瘤淋巴引流的第一站淋巴结进行检测，