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如何制约腹腔镜肝切除术发展因素 　【摘要】 肝脏是体内最大的实质性脏器，虽然现在腹腔镜肝切除术的应用越来越多，但同时一些主客观因素却阻碍了这项技术的普及与发展，本文就目前制约腹腔镜肝切除术发展的因素作一综述。 　　 【关键词】 腹腔镜术；肝切除术；综述文献 　　1991年Reich等［１］首次施行腹腔镜肝脏浅表良性肿瘤局部切除术，到2004年底，全球范围内腹腔镜肝切除术（laparoscopic liver resection，LLR）已达700余例［２］。对比每年数万例的开腹肝切除术来说，以LLR为代表的复杂肝胆胰微创手术有着极大的发展空间，但一些主客观的因素却阻碍了此项技术的普及和发展。我们现对制约LLR发展的因素作一综述。 　　１ 适应证相对局限 　　目前LLR病例的选择局限于开腹手术适应证的范围，一般认为［２８］（1）病灶位于肝脏CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段，位置相对表浅，与下腔静脉和病灶以外区域肝脏大血管和胆管有一定距离，大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准，良性病变小于8cm，恶性肿瘤小于5cm；或位于Ⅶ、Ⅷ段肝脏表面靠近肝膈面的单发小病灶；（2）肝功能在Child B级以上；（3）最好无肝胆疾病手术史；（4）小儿活体肝移植术能获取成人左外叶供肝。LLR禁忌证［２，３，５，９］包括：（1）传统开腹手术的禁忌证；（2）病变体积过大，范围超过2个以上肝段；病灶位置相对靠后、过深，影响第一和第二肝门暴露和分离；紧邻或侵犯下腔静脉或肝静脉根部；（3）肝癌并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清；（4）有上腹部手术史且腹内粘连严重。国外研究表明，腹腔镜可以在一定范围内扩大肝切除术的适应证，AbdelAtty等［７］对3例开腹手术禁忌的肝硬化失代偿期患者安全地实施了LLR，但涉及病例较少。总体说来对比开腹肝切除术，现阶段LLR适应证还相对局限。 　　２ 无理想的控制出血的方法和设备 　　肝脏是体内最大的实质性器官,是浸满血液的海绵，出血和止血是肝脏外科的主题。切肝时控制出血是腹腔镜手术的关键，此外，无合适的肝门阻断器械和无法顺利地对Pringle’s手法进行控制，缺乏理想的腹腔镜切肝设备一直是手术的最大困扰。腹腔镜下切肝器械除要求尽量减少切肝时出血外，同时还要能分离和处理肝脏内大的血管和胆管，降低出血和胆漏的发生率。现有的肝脏实质离断技术有高频电刀、水喷刀、氩气刀、微波刀、超声刀、血管吻合器等，应用时均有缺陷。高频电刀所致的组织碳化易脱落引起术后出血，而且高频电刀产生的烟雾会影响镜下术野的清晰度，常需要排烟，延长了手术时间；水喷刀使用中易产生水雾，影响术者操作，虽有防水雾水刀，但使用水刀可能造成肿瘤播散，所以切除恶性肿瘤时应慎用水刀，而且水刀在分离并发肝硬化组织时有一定的难度；传统的微波刀切肝时间长，凝固组织较厚，术后遗留过多坏死组织，有继发感染的可能，此外，微波针刺入过程中可能会伤及血管或胆管。肖震宇等［１０］报道了新的微波刀HWBⅡ的使用情况，它在保留传统微波刀优势的基础上增加了切除肝的功能,并通过技术改进，有效地控制了微波能量的传导，减少了组织损伤，降低了并发症的发生率，但病例数较少，随访时间较短，缺乏中远期疗效研究，需要进一步的临床验证；氩气刀可能会引起腹内压增高，并存在肿瘤扩散和气栓的风险［１１］；超声刀作为目前使用最广泛的切肝工具有其特殊的优势，但是，超声刀在切割并发肝硬化组织时所用时间相对较长［１2］；腹腔镜切割吻合器的优势明显，现已成为腹腔镜手术的常规器械，但每次离断肝组织厚度不能超过1.5cm，如果离断肝组织较厚，易使血管断面未被夹闭而造成出血，并且插入钉合器断肝时有损伤血管引起大出血的潜在危险。蔡秀军等［１２］从2000年起使用自行研制的多功能手术解剖器（peng multifunctional opetative dissector,PMOD），现已行LLR ６０余例，PMOD集刮碎、钝切、吸引、电凝于一体，术中不需频繁更换手术器械，从而缩短了手术时间。刮吸法断肝还能分离出肝内管道结构，止血效果好，切肝速度快，组织损伤轻，是断肝比较理想的器械。此外，Peter等［１３］介绍了一种新的切肝工具即盐水增强电刀（salineenhanced elecrocautery）,国内称为“无血电刀”，该设备使用持续的盐水流来传导射频能量，避免与肝组织直接接触，从而减少了切肝时焦痂随电烙脱落的可能。这种能量释放的方式亦可使胶原组织更好地收缩，有利于肝创面上小胆管和肝血窦的闭合，减少胆漏和出血的风险，缩短术后住院时间，由于只有17例，故其实用性尚需进一步验证。腹腔镜下理想的断肝设备的出现必将具有里程碑意义。 　　３ 手术并发症的困扰 　　手术并发症是衡量手术安全性和可行性的重要标准，