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小儿脾肿大从脾虚论治浅谈 　【关键词】 小儿 脾肿大 脾虚论治 脾肿大属于中医“五脏积聚”范畴。历代医学家大多从活血理气，化瘀消癥，软坚散结或攻补兼施着眼治之。笔者根据小儿的生理、病理特点，结合多年的临床实践，提出了“小儿脾肿大从脾虚论治”的观点。阐述了脾的生理、病理与脾肿大的关系，用东垣补中益气汤治疗效著，并列举典型病例佐证。 1 脾的形态与位置 脾位于中焦，在膈之下。在《内经》中已有“脾”的概念，并较详尽地论述了脾的生理功能和病理变化。如《素问·太阴阳明论》指出“脾与胃，以膜相连耳”，但对脾的实体解剖部位缺乏确切的描述。《难经·四十二难》提出了“脾重二斤三两、扁广三寸，长五寸”的概念，虽与现代解剖学的认识不尽相同，但可谓中医解剖学对脾的最早认识。西医学认为，脾为一椭圆形的实体器官，色暗红，质柔软而脆。成人的脾约重110～120 g，位于左上腹部平第九至十一肋高度，正常时在左肋弓下不能触到。 2 脾的生理与病理 2.1 脾的生理、病理含义 脾为“后天之本”，其主要生理功能为主运化、升清和统摄血液。所谓主运化是指脾具有把水谷化为精微，并将精微物质转输至全身。如《素问·经脉别论》说“食气入胃，散经与肝……浊气归心，淫精于脉”和“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”等。所谓升清是指水谷精微等营养物质的吸收和上输于心、肺、头目，通过心肺的作用化生气血，以营养全身。正如李东垣所强调的“脾气升发，则元气充沛，人体始有生生之机”。所谓主统血是指脾具有统摄血液在经脉之中流行，防止溢出脉外，如《难经·四十二难》指出：“脾裹血、温五脏。”脾与胃相互络属，互为表里，同属于消化系统的主要脏器，机体生命活动的持续和气血津液的生化，都有赖于脾胃的正常生理功能。故《素问·灵兰秘典论》指出：“脾胃者仓廪之官，五味出焉。”脾主运化的正常生理功能在内外因作用下失常，导致脾的运化功能减退，出现食欲不振、便溏、肢体倦怠、少气懒言、面色白等脾气虚证。若进一步发展则可出现脘腹重坠作胀、脱肛、子宫下垂、脾脏肿大等脾虚气陷诸证。脾气亏虚则不能统摄血液，一则血溢脉外，一则血积于脾内致使脾脏肿大。 2.2 小儿脾肿大与脾的生理病理关系 小儿脏腑娇嫩、形气未充。脾胃为后天之体，气血生化之源。小儿脾的不足显得尤为突出，故《育婴家秘》指出小儿“脾常不足”。由于小儿生机旺盛、发育迅速，因此体内对水谷精气的需求相对比成人迫切。其饮食的质和量的调配都与小儿脾胃消化能力有密切的关系。小儿脾胃病最多，其因是由于小儿脾胃脆弱，运化功能不足的缘故，故小儿脾肿大多数是脾虚气陷所致，脾气虚而不能维系本脏而致下陷、肿大。 2.3 西医学对脾肿大病因的认识 西医学认为，脾脏肿大是一种临床常见而重要的体征。引起脾肿大的原因：一是传染病或严重感染；二是血液病；三是肝病；四是循环障碍；五是肿瘤性疾病；六是先天代谢疾病；七是结缔组织疾病；八是引起脾肿大的少见病因如脾脓肿、脾结核、脾囊肿及脾肿瘤等。 3 脾肿大的诊断及临床兼见征象 3.1 正常脾大小的测定 临床体格检查有时对轻度脾肿大，由于医生手法和实践经验的不同可能造成漏诊。但超声则有可能测出脾的厚度与长度，一般在左侧第七、八、九、十一肋间探测，成人男子的平均最大厚度不超过4 cm，女子不超过3.7 cm，长度不超过11 cm，宽不超过7 cm，小儿则随着年龄的增长而增长。 3.2 小儿脾肿大诊断及兼见征象 由于脾脏正常移动度较大，如脾下缘超出左肋2～3 cm称轻度肿大，超出3 cm至脐之间为中度肿大，过脐水平者为高度肿大。从小儿脾肿大与脾的生理病理关系来看，小儿脾肿大多是脾虚气陷所致。临床上除见脾脏在肋下可触及外，一般无成人所见的胀痛感。故《难经·五十五难》指出：“故积者，五脏所生，聚者六腑所成也，积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处。”小儿脾肿大的同时又可伴见面色不华，毛发疏稀，不思饮食，形体消瘦，腹泻，肢体倦怠，舌质淡、苔薄白，指纹淡红或脉细等征象。 4 小儿脾肿 　　大从脾虚论治从小儿的生理、病理可知，小儿脾肿大由脾虚气陷所致，其治疗理当从脾虚论治。《张氏医通·积聚》：“纯以甘温调养，使脾土健运，则破残之余积，不攻自走，必欲攻之无余，其不遗人夭殃者鲜矣。”洁古云：“壮人无积，惟虚人则有之，皆由脾胃怯弱，气血两衰、四气有感，皆能成积，若遽以磨坚消积之药治之，疾似去而人已衰，药过则依然，气愈消，痞愈大，竟何益哉。善治着，当先补虚，使血气壮，积自消也。不问何脏，先调其中，使能饮食，是其本也。”针对小儿脾肿大脾虚气陷的病机，根据《内经》“虚着补之”，“下着举之”之意，运用健脾益气、升阳举陷之法以助脾阳的升运和降，纠其反作，以复气机顺行。选用东垣补中益气汤加减，补其中而升其阳。方中重用炙黄芪甘温补