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张云鹏应用四逆散异病同治之经验 　【摘要】 张云鹏主任乃首届上海市名中医，全国名老中医药专家学术经验指导老师，临床上注重辨证论治，尤擅用《伤寒论》经方治疗内科诸症。本文整理其活用“四逆散”治疗心悸、不寐、胃痛、胁痛等不同疾病的临床经验，以示审证求因、精确辨证的重要性。 【关键词】 张云鹏 四逆散 名医经验 异病同治 张云鹏主任医师，乃首届上海市名中医，全国名老中医药专家学术经验指导老师，全国优秀中医临床人才研修项目指导组专家，全国中医中西医结合肝胆疾病临床诊疗指南课题组顾问。在50多年临床生涯中，张老遵循“发皇古义，融会新知”的精神，擅用《伤寒论》经方治疗内科杂症。笔者有幸跟师临证，对张老的临床经验得以管窥一二，现将老师对四逆散的临床应用经验整理如下。 四逆散汤证索隐 四逆散出自《伤寒论》第318条，原文为：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”原文以“四逆”为辨证指征，他症皆称或然症。 由于四逆散原始方证论述简单，且治法与少阴病不符，因此古今医家歧见颇多。 《医宗金鉴·订正伤寒论注》方解：“方名四逆散，与四逆汤均治手足逆冷，但四逆汤治阴邪寒厥，此则治阳邪热厥。热厥者，三阳传厥阴合病也。太阳厥阴，麻黄升麻汤、甘草干姜汤也；阳明厥阴，白虎汤、大承气汤证也。此则少阳厥阴，故君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆。三物得柴胡，外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也。”［1］直指四逆散属少阳厥阴证。 上海中医药大学沈济苍教授指出：“有两种不同性质的四逆，一种是四逆汤证的四逆，这是少阴寒证。……另一种即本条四逆散证的四逆，此证由于邪热内郁，一时不能外达，四肢虽亦逆冷，但按其胸腹则热，故用四逆散疏通气机而散郁结。这是热厥，亦称阳厥……热厥明明不属少阴，因有四逆一证，故列于《少阴篇》，其目的在与少阴病四逆相互鉴别，……本方属大柴胡汤变法，按理当属少阳阳明。”［2］ 成都中医学院郭子光教授认为：“然此四逆，绝非寒厥、热厥之厥逆，乃是阳气郁于里，不能达于四肢，即所谓气郁致厥。其人以下各症均为气机不疏所引起。……上焦气郁，或咳或悸，中焦气郁，或腹中痛、或泄利下重，下焦气郁，小便不利，故主以四逆散调气机之郁滞。”［3］将四逆散纳入厥阴病范畴。 分析以上各家论述，首先，无论是热厥还是气厥，无论是归属于厥阴、少阳阳明，还是少阳厥阴，其基本病理都是以“郁”为主，郁而气机不畅。第二，从药物性味看，除甘草性平味甘外，其余三药均味苦微寒，全方略偏凉润，故又可辨阳气内郁，气机不畅。其三，从药物的归经和功效看，柴胡、芍药君臣皆归肝经，能疏肝解郁，平肝止痛，而枳实能助柴胡行气导滞，甘草调和诸药，所以疏肝解郁是四逆散的治疗大法。因肝气郁结造成的或有症非常多，故凡具有肝气郁结证候，皆可用本方化裁主治，只要以辨证论治为宗，临床上不必拘泥于一症一病。 病案举隅 心悸案：纪××，男，64岁。2003年8月18日初诊。 胸闷、心悸反复5年，近1月来加重。外院诊断为冠心病，时有房早、房颤，近一月频发房颤，服用多种药物无效，神情焦虑，烦躁失眠，自汗盗汗，神疲乏力，对周围事物缺乏兴趣，整日愁眉不展，时胸闷如窒，舌质暗红，苔白厚腻，脉细偶结。西医诊断：冠心病，心律失常。中医诊断：心悸。病因病机：肝失疏泄，气滞心络，兼有痰浊。治疗原则：调理气机，活血和络，清心化痰。投以四逆散加减，药用柴胡6g，白芍12g，枳壳12g，生草6g，陈皮9g，姜半夏12g，丹参15g，檀香3g，黄连6g，淮小麦30g。服14剂后，已有兴趣看报及电视，夜寐稍安，偶有烦躁，无自汗盗汗，舌质暗红，苔薄白，脉细无结象。上方减淮小麦续服，服中药近3月后，胸闷基本消失，未曾发房颤，精神振作，情绪乐观，每晚睡眠时间延长。 按：患者素有心系之病，心系病常与心虚胆怯、心血不足、心阳衰弱、水饮内停、瘀血阻络等因素有关。临床辨证时要详辨虚实，《证治汇补·惊悸怔忡》篇云：“血虚者调养心血，气虚者和平心气，惊结者降下之，气郁者舒畅之。”本例患者情绪之症突出，时时焦虑，烦躁失眠，愁眉不展，易诱发宿疾，如明代龚信《古今医鉴·心痛门》中指出：“素有顽痰死血，或因恼怒气滞……”都是诱发本病的因素。肝主疏泄，有舒通调节血管的作用，如长期精神刺激，情志变化，郁怒伤肝，肝气郁结，肝阳上亢，脉络失养，疏通不利，气血运行不畅，心血不通，可致气滞血瘀，痰浊内阻心脉而发生心悸，这与现代医学观点认为高级神经系统活动障碍以及体液内分泌紊乱所致脂质代谢和血管壁运动障碍的看法相似［4］。故辨证审因，投以疏肝之剂，能收到意想不到的效果。 不寐案：张××，女，42岁。2006年3月10日初诊。 失眠多年，平日工作紧张，压力较大，夜间难以入睡，入睡