循证医学在心血管疾病治疗中作用.doc

循证医学在心血管疾病治疗中作用 　循证医学(EBM)不同于传统医学，它将所得到的证据指导临床实践。当前，心血管系统方面的高血压、心力衰竭、心律失常、调脂等治疗广泛采纳了循证医学思想，淘汰了一些对人体有害的药物，改善了疗效，并且对医务人员的业务水平提高也起着推动作用。 1 对临床实践及科研的影响 1．1 高血压的治疗：硝苯地平等第一代钙离子拮抗剂一直被认为是一种安全有效的降压药。甚至推广应用于急性心肌梗死、不稳定型心绞痛和心力衰竭。多个随机对照临床试验(rtcr)的分析表明，大剂量使用，病人有发生心肌梗死及死亡的危险，而且剂量越大，危险性增加越明显。使用硝苯地平治疗急性心肌梗死、心力衰竭，在无8受体阻滞剂作为基础的情况下单独使用硝苯地平治疗不稳定型心绞痛都是危险的。一种已被广泛应用20年的药物，最终才被认识到其安全性存在问题。而1994年～1997年高血压最佳治疗(H0T)国际性研究表明，以长效钙离子拮抗剂(波依定)为基础的单一或其他类药物联合使用安全有效，未见增加心肌梗死或死亡的风险。HOT为EBM的典型范例，其结果对科学合理有效治疗高血压具有重要意义。 此外，卡托普利防治研究(CHEEP)和福辛普利氨氯地平事件研究(FACET)，也证实了ACEI类的开搏通和蒙诺对降低高血压患者心衰和总死亡率，及延缓糖尿病肾病发生的疗效。 1．2 心律失常的治疗：80年代中期，I类抗心律失常药物(氟卡胺、因卡胺等)用于合并频发、复杂的室性行动过速的心肌梗死患者。但1989年公布的著名心律失常抑制实验(EA ST)的结 果却让人大吃一惊：此类药物虽可减少或控制心律失常，但显著增加心肌梗死患者猝死或死亡的危险；在心肌梗死后最初两周，使用雷莫西嗪也有害处。自EAST试验结果发表后，Ic类药物几乎不再用于心肌梗死后病人早搏治疗，其他I类药物也逐渐少有的趋势。而p受体阻滞剂的作用，虽不及前者，但在心肌梗死的二级预防中具有极为重要的作用，可显著降低心肌梗死患者猝死率、再梗率和总死亡率“[1]。近来，Ⅲ类抗心律失常药物乙胺碘呋酮对心肌梗死后室早及心衰合并心律失常显示出较好的效果．也是通过CAMIAT、EMIAT、GESICA、CHFSTAT等大规模临床试验得出的。1997年乙胺碘呋酮研究荟萃分析(AT~IA)，荟萃了13项随机研究．在6533例急性心肌梗死后及充血性心衰病人中，将此药作为预防性用药，结果显示乙胺碘呋酮可使总死亡率有较小幅度的降低[2]。 1．3 心力衰竭的治疗：70年代以来，洋地黄的临床疗效曾受到怀疑。但近年来，PROVED、RADIANCE、DIG和SPRINT等大规模试验表明，洋地黄仍是治疗心衰最佳的正性肌力药，心衰病人无论有无房颤均须给予地高辛，尤其与ACEI合用时，能增加效果，减少副作用。非洋地黄类正性肌力药如氨力农及米力农，有助于改善心力衰竭患者的血流动力学参数，但长期使用可增加病死率。目前已公认，除洋地黄以外的正性肌力药仅限于终末期心衰、准备做心脏移植的患者，或短期应用于部分急性左心功能不全者。CAMP依赖性正性肌力药(8受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂)在心衰治疗上曾被给予厚望。但PROMISE和PRIME I1试验均因治疗组死亡率增高、临床终点指标未得到改善而被迫提前终止。它们能改善急性期的血流动力学，但长期应用则增加死亡率。p受体阻滞剂有负性肌力作用，在治疗慢性心衰病人的早期，可能出现心功能恶化，心衰症状加重。但多中心临床试验如比索洛尔研究(CISI一11)和心力衰竭的美托洛尔控释剂随机干预试验(MERIT—HF)等结果证明p受体阻滞剂显著降低慢性心衰病人的猝死、心衰所致死亡，并能改善病人的心脏收缩功能和生活质量。 1．4 调脂治疗：他汀类药物出现，被医界称之为血脂革命或他汀革命。但9o年代初之前，调脂治疗对冠心病的效果存在争议。围绕这个问题，开展了大量的大样本RCT。其中最重要的是苏格兰西部冠心病预防研究(w0SC0PS)、斯堪的那维亚辛伐他汀生存研究(4s)、胆固醇与复发事件试验(CARE)及在缺血性疾病中长期应用帕伐他汀的试验(LIPID)。结果证实此类调脂药可使LDL胆固醇水平下降20％以上，使冠心病死亡危险降低约25％。尤其4S试验还表明在提高生存率的同时，服用辛伐他汀并未增加非冠心病或非心脏病死亡事件(如肿瘤、非正常死亡)，而且该药的安全性也得到了进一步证明[3]。故从90年代中期开始使用他汀类调脂药治疗冠心病。 　2 对医务人员的影响 在现实的医疗卫生工作中，医务人员在知识和技能上的参差不齐常常是各级医疗机构不得不面对和认真解决的问题，而医务人员也常常为不能及时更新知识，掌握最新、最全面的技术、方法而懊恼。在这种情况下，提高每位医务人员的水平，最大限度地使他们都跟上医学发展步伐，达到一个共同的水