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微量白蛋白尿在ICU中应用探究进展 　目前尚无一种操作简单而又价格低廉的床边检查可以精确可靠的预测ICU患者入室时疾病严重程度和死亡率。微量白蛋白尿(MAU)是反映肾脏病变和全身内皮系统病变的敏感指标，且可作为肾功能不全和心血管疾病发病率及死亡率的独立预测因子[1-2]。将MAU用于判断ICU患者疾病严重程度和死亡率有理论上的依据[3]：首先，MAU可作为危重症中直观了解肾脏功能的一个替代指标，因为多数全身系统疾病均可累及肾脏；其次， MAU增高的实质是反映微血管通透性增高，而后者见于全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合征(MODS)等状态。因此本文拟就其在ICU中应用的研究进展进行探讨。 1、微量白蛋白尿(Microalbuminuria，MAU)的定义 MAU是指常规尿蛋白检查阴性，但用敏感的放射免疫或酶免疫等测定法可检出尿白蛋白排泄量增加，具体定义为尿白蛋白排泄率(Urine albumin excretion rate，UAER)达到20～200μg/min或30～300mg/24h，或一次性尿白蛋白/尿肌酐比值(Microalbuminuia/urinary creatinine ratio，MACR)2.5～25mg/mmol(男性)和3.5～35mg/mmol(女性)。若低于最小阈值则视为MAU阴性，即正常；若高于最大阈值则视为白蛋白尿。在评价MAU水平时，MACR较UAER而言，能忽略尿量对所测尿微量白蛋白水平的影响，可信度更高[4]。 2、微量白蛋白尿的形成机制 正常肾小球基底膜具有3～4nm的微孔，并带有一层负电荷，即具有孔径屏障和电荷屏障，使血浆中带负电荷的中等分子及大分子蛋白质不易通过。肾小球血流量约为心输出量的25％，每24h约有70kg白蛋白通过肾脏。白蛋白是血浆中含量最高的蛋白质，平均44g/L，相对分子量69kDa，半径约3.6nm。正常时白蛋白不易经肾小球滤过，其滤过系数仅为0.011％，每天原尿中产生约8g白蛋白，并经肾小管几乎全部被重吸收，最终每日排出10～30mg。然而，每日滤过的原尿中的这8g白蛋白加上其它一些微量蛋白质(β2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白、α2-微球蛋白等)，已达肾小管重吸收能力的饱和。临床上一旦出现入球毛细血管压升高、肾小球基底膜滤过孔径增大、电荷屏障作用降低(滤过增多)，或肾小管重吸收能力下降(重吸收抑制)及血浆中小分子量蛋白质增多(竞争性重吸收抑制)等情况时，均会导致尿液中白蛋白排出量增多，出现微量或临床白蛋白尿[2、5]。 3. 微量白蛋白尿在ICU中的应用 3.1 微量白蛋白尿评价肾脏病变 根据其形成机制不难发现，MAU是反映肾脏受血流动力学和若干代谢因素(高血压、血脂紊乱、糖代谢异常等)影响的敏感指标。1999年美国肾脏病基金会(NKF)公布的K/DOQI(Kidney Disease Outcome Quality Initiative)指南已将微量白蛋白尿的检测列为慢性肾脏病(CKD)筛查指标之一[6]。 在ICU中，当患者发生急性肾功能衰竭时，MAU水平较之其它实验诊断指标更敏感，在病程早期即会急剧增高[7]，能更早的敲响警钟。而一旦检测出MAU水平增高就应予以早期治疗，肾功能才有可能得到保护[8]。 　3.2 微量白蛋白尿评价血管病变 肾小球是由入球小动脉连接毛细血管袢再汇合出球小动脉构成。机体血管病变时肾小球往往最易受累，导致血管内皮细胞损伤。内皮细胞分泌的多种血管活性物质所参与的多个体内平衡系统（调节血管床的紧张性、微血管壁的通透性及凝血与纤溶之间的平衡等）被打破，直接使血管床的紧张性、微血管壁的通透性增高，并使血液处于高凝状态，引起肾脏血管收缩、肾血流下降，加重肾损害，进而出现MAU。由此可见，MAU本身就是一种具有内皮功能损害的血管病变的重要临床表现，反之在具有此临床特征的患者中自然会伴有肾外血管病变发病率增高(包括动脉粥样硬化、高血压病等)。 MAU独立于其它危险因素(高血压、血脂异常、年龄、吸烟等)，已成为脑梗死复发的最强的独立危险因素[9]，这为ICU中术后脑梗死的预防和早期诊断提供了重要依据。MAU对心血管原因死亡的预测价值更高。任何程度的白蛋白均是冠心病的危险因素，且独立于年龄、性别、高血压、糖尿病、血脂异常及肾功能，其危险性自微量白蛋白阈值以下即开始随MACR的升高而升高，MACR每升高0.4mg/mmol，校正后主要心血管事件发生率升高5.9％(95％CI为4.9％～7.0％)[1]。急性心肌梗死时，MAU与梗死面积呈正相关[10]。MAU患者再发血管意外的危险性增加、预后不好，HOPE试验表明MAU与主要终点(心肌梗死、心绞痛或心血管死亡)相对危险增加有关(分别是1.97和1.61)[1]。因此