心肌缺血-再灌注无复流机制及中医学思索.doc

心肌缺血/再灌注无复流机制及中医学思索 　【关键词】 心肌缺血/再灌注;无复流现象;络脉;中医学;综述 心肌缺血/再灌注(Ischemia/Reperfusion,I/R)主要有三大严重并发症,即恶性心律失常、心肌抑顿和无复流(NR),其中NR的发生对患者的远期预后有重要意义。NR是指急性心肌梗死(Acute Myocardia Infarction,AMI)患者经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)或静脉溶栓,梗死的相关动脉(Infarction Relative Artery,IRA)再通后,排除病变部位急性闭塞、血栓、夹层、高度狭窄、心外膜血管痉挛等因素,冠状动脉前向血流减少(TIMI血流0～1级),其所支配的区域心肌组织无灌注或灌注不良[1]。目前对NR现象发生机制尚不完全清楚,若能明确NR现象的发生机制,对临床用药将有深远的指导作用,对改善AMI患者心功能及远期预后有重要的临床价值。 　　1 心肌无复流概述 　　1974年,Kloner在冠状动脉闭塞后再灌注的动物实验模型上观察到即使解除心外膜阻塞,心肌也很少或无血流灌注,这一结果被描述为NR现象。1985年,Schofer首先以双核素扫描技术发现NR也发生于人的AMI再灌注时。1986年,Bate报告冠状动脉造影时NR与梗塞动脉中异常的前向造影剂充盈缓慢相关联。此后,Wilson(1989年)、Pomerantz(1991年)、Feld(1992年)、Piana(1994年)、Abbo(1995年)、Ito(1996年)和Giris(2000年)等先后证实,NR现象发生于AMI、溶栓、PTCA和动脉消蚀技术(Debulking)后。最近,有文献报道,NR是发生于再灌注初始直到24、48 h逐渐发展的动态过程[2]。 　　2 关于心肌无复流分类 　　2001年,Eeckhout等[3]根据NR的具体特征,将其分为3类：①实验性NR,指实验条件下通过制作急性心肌I/R模型观察的NR,常用特异的心肌染料(如碳黑和硫黄素S)来显示无复流区,多位于心内膜下,即所谓解剖型NR;②心肌梗死再灌注NR,指AMI在药物和机械方法使冠状动脉再通的情况下产生的NR;③血管造影NR,是指常规PCI中所产生的NR,血管造影显示心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)血流低于3级但没有远端动脉阻塞的证据。这3种类型NR之间既有共同联系,又有特征性差别。 　　Galiuto[4]根据形态学和功能学研究将NR分为2类：①解剖型,指微血管解剖结构受到破坏,导致不可逆心肌细胞及成分损坏;②功能型,指开放的、解剖结构完整的微血管由于痉挛和(或)微栓塞而受损,具有动态时相性和可逆性。 　　3 引发无复流现象的相关因素 　　NR主要与缺血时间、缺血程度、梗死面积及再灌注时间的长短有关。缺血持续时间和症状开始至再灌注的时间是冠状动脉微循环功能障碍最强有力的决定因素,微循环功能的失调可以导致心肌组织水平再灌注失败,使心肌受损加重,从而增加NR发生的可能性。Reffelmann等[5]研究发现,NR区面积随再灌注开通时间的延长而增加。另外,临床研究显示,NR的发生与血管病变形态如几乎完全闭塞病变、血栓、钙化、长病变、PCI中球囊扩张压力、次数及时间关系密切。卢氏等[6]研究发现,血管直径gt;4 mm、弥漫性病变、病变血管处有血栓征象在PCI时均易出现NR现象。Iwakura等[7]临床研究表明,血糖水平是NR现象的独立预测因子,入院时血糖≥8.9 mmol/L的患者更容易发生NR。此外,NR的发生也与年龄、梗死前心绞痛、不稳定型心绞痛、心源性休克等有关。 　　4 无复流现象发生机制 　　NR现象是一个复杂的病理过程,它起始于缺血期,恶化于再灌注期,并以心肌微循环灌注障碍为病理核心,导致梗死区延展、左心室重构以及心功能降低等不良预后。有关NR发生原因和机制尚不明确,目前学术界公认的因素包括冠状动脉微血管内皮细胞肿胀、白细胞阻塞及渗透、红细胞停滞、血管外心肌细胞水肿坏死、毛细血管和内皮细胞完整性破坏及血小板激活、微栓塞等,这些因素导致微血管损伤和微循环障碍,从而引起NR发生[8]。 　　4.1 内皮损伤和心肌细胞水肿 　　杨氏等[9]认为,内皮受损使组织因子暴露,从而激活外源性凝血途径,导致血栓形成阻塞毛细血管;内皮损伤使前列环素I2生成减少,激活的血小板使血栓素A2(TXA2)生成增多,导致血管收缩、血栓形成。Reffelmann等[10]研究发现,电镜下NR区毛细血管内皮肿胀、突出甚至脱落,周边的坏死心肌压迫,使毛细血管及内皮细胞的完整性破坏可能是再灌注后即刻NR现象发生的最