急性缺血性中风溶栓治疗进展.doc

急性缺血性中风溶栓治疗进展 　[关键词]中风溶栓治疗 健康网讯: 急性缺血性中风是世界上主要的死亡和致残原因。近10年来我国因中风而死亡的病人有1500万，致残者更多。大部分急性缺血性中风是由于大脑内一支动脉被一个血栓堵塞而引起。如果在中风后能够迅速地给予足够的溶栓药物，溶解血栓而重建血流，那么就可以减少因中风而引起的大脑损害。但溶栓药物也可能引起大脑内严重的出血。这篇文章是根据近年来世界范围内17个溶栓治疗急性缺血性中风的随机临床研究共5216例病例而总结［1］，希望这个回顾可以为国内开展溶栓治疗提供文献帮助。1发病机理急性缺血性中风是由于局部脑血流的突然阻塞而引起的［2］。70%～80%有严重症状需要做动脉造影的病人可以见到栓子或血栓的阻塞［3］。但对轻度中风或腔隙性梗塞病人来说，可见性阻塞的比率是相当低的。其他导致血流减少的原因包括小的渗透动脉和微动脉的阻塞，单个或多个动脉的高度狭窄、动脉炎、动脉撕裂症、静脉阻塞、重度贫血或血液粘滞度过高。急性局部缺血发生后的分子学特点可以概括为能量的减少，神经元谷氨酸盐受体的过度刺激;神经元细胞内钠、氯、钙离子的过多积聚;并最终导致细胞的死亡。因此，急性缺血性中风干预治疗的基本目标就是要尽快重建正常的脑血流，通过干扰或减慢缺血进程来保护神经元细胞。通过核磁共振（MRI）DWI与PWI技术和正电子发射体层摄影（PET）技术研究可以发现缺血后迅速形成脑组织梗死核心，周围被低氧但有潜在挽救可能的组织环绕［4］。2早期诊断与治疗早期诊断性检查，除了急诊头颅CT外，还包括MRI、MRA、TCD、CTA等，应当选择检查来判断梗死的解剖区域、结构与原因，提供早期干预和再发预防的根据。如果考虑运用动脉介入溶栓治疗，需要做脑动脉造影。如果早期的头颅CT不能明确诊断，而考虑是椎基动脉阻塞、静脉窦阻塞、硬膜下血肿或小血管疾病引起，需要做MRI。DWI和PWI可以更精确的显示脑损伤的区域和特点。这种技术可以指导采用何种治疗以及评价对治疗的反应［5，6］。在中风症状突然发生后的数小时内，血压往往会升高。但对严重的高血压病人治疗后动脉压的快速下降可能减少局部血流灌注而造成的伤害。2001年完成的国际多中心PROGRESS研究认为，与对照组比较，培哚普利与吲哚帕胺的降压治疗可以减少28%的中风危险，并且对高血压和非高血压病人的作用一样［7］。3静脉溶栓疗法有4个静脉t-PA治疗急性缺血性中风3期临床研究的结果已经公布［8～11］。FDA也根据美国国家神经疾病和中风研究所的rt-PA中风研究（theNINDSrt-PAStrokeStudy）批准了rt-PA的临床治疗。在NINDS的研究中，有624例在症状突然发生3h内的缺血性中风病人用了rt-PA（0.9mg/kg体重，最大剂量为90mg）;有一半病人是在90min内用的。这个研究分为2个部分。在第一部分的研究中，主要是观察病人24h内神经缺损功能的提高，即在42分的NIHSS量表中提高4分或以上分值，或神经功能的完全康复。在第二部分的研究中，即关键的疗效试验，主要是通过运用神经功能完全或接近完全恢复的4个量表来观察对再发的全局优势率［8］。对运用t-PA治疗的病人，31%～50%的病人在3个月内完全或接近完全康复，而对照组是20%～38%，并且其效果在1年内也是类似如此。t-PA疗法的主要危险是6.4%的病人会发生有症状的脑出血，而对照组是0.6%。然而，两组在3个月内的死亡率是类似的，t-PA组是17%，对照组是20%;1年内分别是24%与28%［12］。开始时神经功能损害的严重程度、头颅CT上表现的脑水肿或巨块效应（masseffect）越高，发生有症状性脑出血的危险性就越大［13］。其他3个有关t-PA对急性缺血性中风的大型临床试验有，欧洲急性中风研究Ⅰ、Ⅱ（ECASSⅠ、ECASSⅡ）和急性缺血性中风Alteplase溶栓疗法（ATLANTIS研究），t-PA没有显示出比对照组在3个月内更好的神经功能改善情况［14～16］。ECASSⅠ由于t-PA的用量达到1.1mg/kg，比NINDS的用量要高，故其脑出血也比对照组明显要高（19.8%vs6.5%）。在ECASSⅡ和ATLANTIS试验中，共有1413个病人随机使用了t-PA（0.9mg/Kg）或安慰剂，有症状的脑出血发生率是8.0%与2.4%。t-PA组显示了较低的死亡率和生活依赖程度。还有3个有关链激酶的临床研究，但都因为疗效差或死亡率高而中止。他们的剂量都是150万U，与治疗急性心肌梗死的剂量相同，并且都是在发病4～6h内运用。总之，NINDS有关rt-PA的两个阶段性试验支持了t-PA的临床使用，但是在发病的3h之内，并符合治疗要求。其他一些研究的阴性结果可能比阳性结果更重要，因为他们说明了必