心肺复苏过程中神经内分泌反应.doc

心肺复苏过程中神经内分泌反应 　关键词：心肺复苏(CPR) 　　心脏骤停(CA)及心肺复苏(CPR)过程中，机体经历完全血液停止、严重缺氧、酸中毒和缺血再灌注等一系列剧烈的应激过程。大量的神经内分泌因子参与了这一过程。这些因子间相互作用，对CA的病理生理改变，对复苏药物的应用效果和CPR的预后产生重要影响。 　　1　下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能 　　在CA时及给予肾上腺素和恢复自主循环后1小时内，用放免的方法多次测量病人促肾上腺皮质激素(ACTH)及可的松血清浓度，结果在死亡组ACTH和可的松浓度显著低于成功复苏组［1］。更进一步将CA时和其它应激情况下病人的可的松浓度作比较，发现CA病人可的松浓度明显减低［2］。在CPR及恢复自主循环后作促皮质醇激发试验，73%的恢复自主循环病人起始可的松血清浓度＞20ng，且在恢复自主循环后第6小时显著增加，53%的未成功复苏病人可的松浓度＜20ng，在6小时和24小时可的松浓度＜30ng者死亡率分别是96%和100%。提示虽然在CA时有巨大的肾上腺交感反应，但下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能仍明显受损、低下，这一功能的受损所致的ACTH和可的松的浓度的减低，可影响重要生命器官的灌注，进而影响成功的复苏，其在恢复自主循环后的血液动力学不稳定性中有重要生命器官的灌注，进而影响成功的复苏，其在恢复自主循环后的血液动力学不稳定性中有重要的病理意义。下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能受损过程和CPR的预后明显相关。 　　脑垂体对低灌注的另一个重要反应为精氨酸加压素(AVP)升高。这在出血动物模型及CA病人都已得到了证实［3］。在CPR时及在有自主循环的情况下，血浆AVP浓度与主动脉压呈正相关，而高主动脉压可使垂体得到良好的血液灌注，因而引起AVP的高循环水平。AVP的高水平或者是能够改善灌注压，或者是灌注压改善的结果。进一步的研究证实AVP增加拟肾上腺素药物的加压反应［4］，它还可增加外周血管阻力而减少心排血量。这可作为CA时理论上理想的升压药物。因为外周阻力的增高与恢复自主循环呈正相关，而且它的降低心脏正性肌力的作用也降低了心肌耗氧量，改善心肌的供氧和需氧平衡。AVP并不象肾上腺素类药物一样具有心率加快的作用，这使得它可能成为CPR时有效的升压药物。特别是AVP与肾上腺素并用时其效果已得到证实［4，21］。 　　2　内源性血管加压素及其病理生理作用 　　CA时，血浆内源性儿茶酚胺水平显著增高［5］，其机理尚不清楚。可能与有自主循环的低灌注状态所诱发的神经内分泌变化机理一致，只是在程度上更为严重［6］。这种增高对CPR的预后有重要的影响。多数认为，内源性儿茶酚胺的释放可能对CPR有良好作用［7］。但Lindner等［1］却得出了相反的结论，他们对院外CA病人进行前瞻性研究，共60个病人，结果24人成功复苏，36人死亡。在CPR过程中，应用肾上腺素前成功复苏病人和未复苏病人肾上腺素分别为14.1±7.0pg/ml和25.3±3.6pg/ml，去甲肾上腺素分别为5.0±0.9pg/ml和8.4±1.1pg/ml(P均小于0.05)，显示出CA时过度的肾上腺交感反应可能提示预后不良。 　　血管紧张素Ⅱ(ANG-Ⅱ)在CA时显著增高，其原因可能是急性肾脏缺血的结果［7］，也可能是CPR时儿茶酚胺分泌增多，增加对肾脏交感神经刺激的结果。ANG-Ⅱ主要通过刺激磷脂酶C激活，进而引起第二信使IP3(inositol-1,4,5,-triphosphate)释放［8］。而IP3，它本身是Ca++细胞内释放的主要调节因子，其浓度决定着血管运动张力的强度。虽然在自主循环时，ANG-Ⅱ几乎使所有的血管床收缩，但它对冠状血管的收缩程度相对弱，结果是冠脉血流相对增加。这在CPR时是非常有益的。基于上述作用，再加之由于ANG-Ⅱ可增加儿茶酚胺的释放，并且可与之发挥协调作用。因此，外源性的ANG-Ⅱ应用，可能在CPR时有良好的治疗作用［7，21］。 　　内皮细胞来源的内皮素(ET)是哺乳动物血管最强有力的收缩因子。在缺O2、酸中毒和儿茶酚胺释放等因素的刺激下，ET产生增加。有实验证实［9］在暴露于血栓素、肾上腺素或Ca++1小时后，M-RNA编码的内皮素前体明显增加。但在CA时检测ET浓度并无有意义的增高，CPR后ET浓度在成活组和死亡组之间也无有意义的差别。这可能是由于ET并不储存于内皮细胞内，而在体内合成ET需要几分钟到几个小时的时间。特别是在CA时，由于血管内皮细胞受不到切应力特别是脉搏的刺激，而造成ET浓度不增加，且由于CA时特殊的病理状态，可阻止DNA转录，阻止从M-RNA的蛋白合成或阻止ET前体转换酶的活性。另外在CPR晚期NO和ANP的大量产生以及M-RNA对内皮素的快速降解，也是影响内皮素浓度升高的主要原