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早期乳腺癌染料法前哨淋巴结活检探究进展 　【摘要】 全文从前哨淋巴结活检的历史出发，论述国内外有关染料法行早期乳腺癌前哨淋巴结活检的研究现状。 【关键词】 乳腺肿瘤 20世纪90年代乳腺癌前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）技术的应用可能是乳腺癌外科治疗中的又一次革命。近年来，许多较大规模的临床研究已显示，对早期乳腺癌患者行SLNB，即可以获得与常规腋窝淋巴结清扫（axillary lymph nodes dissection，ALND）相似的临床信息以进行临床分期、判断预后和指导治疗，又可以大大减少ALND引起的许多相关并发症。乳腺癌SLNB技术根据示踪剂不同，分为染料法、放射性核素法和联合法三种，各有其优缺点。本文就国内外有关染料法行早期乳腺癌SLNB的研究现状进行讨论。 1 前哨淋巴结活检的历史和理论 前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）的概念是建立在一系列研究基础之上的。20世纪30年代发现，肿瘤可在广泛转移前，区域几个淋巴结先发生转移。20世纪50年代，为避免盲目扩大胃癌手术范围，有人采用染料示踪寻找特殊的淋巴结以指导术式。1972年Haagensen发表了乳腺癌术后淋巴结被染料染色的图片。1977年Cabanas为阴茎癌病人行阴茎背淋巴管造影时，发现有一枚淋巴结先于区域其它淋巴结发生转移，故将之命名为SLN，并将其病理结果应用于阴茎癌的分期。1992年Morton将SLNB技术应用于恶性黑色素瘤。1993年Krag首先报道了乳腺癌的SLNB，使用的示踪剂为99mTc标记的放射性核素；1994年Giuliano报道了用染料做示踪剂行乳腺癌SLNB，使用的为异硫蓝[1]。近年来，SLNB技术也逐渐用于消化系统、甲状腺、肺、妇科等恶性肿瘤，但研究较充分的还是乳腺癌和恶性黑色素瘤。 SLN定义为区域淋巴引流中最先遭遇肿瘤细胞并最先发生转移的第一枚淋巴结，其病理学结果能准确代表区域淋巴结的转移状态。但国内外文献均发现1枚以上的SLN，多者10余枚。因此，将第一枚改成第一站应该更准确，但第一站最多有几枚尚不清楚。SLNB基于淋巴流向是有序和可以预测这一前提，但有学者认为乳腺癌腋窝淋巴结转移存在“跳跃”形式，并认为其与假阴性的发生有关。我们术中联合采用核素和染料完整解剖连接SLN的前哨淋巴通道72例，研究通道的走向、条数以及与SLN的连接方式，初步结果显示：①乳腺癌腋窝淋巴结转移不存在“跳跃”形式，与Giuliano观点相同；②发现1枚SLN者67例，2枚SLN者5例，未发现有2枚以上SLN的病例。 2 染料法前哨淋巴结活检 2.1 染料选择 良好的活性染料示踪剂应具备：①淋巴组织吸收快，能清楚显示淋巴管和淋巴结；②SLN中聚积并停留较长时间；③成本低、无毒性。与放射性核素相比，染料法具有避免医患双方接触放射线、显像时间快、不需要γ探测仪、医疗成本低等优点。国内外用于乳腺癌SLNB的染料有异硫蓝（isosulfan blue，IB），专利蓝（patent blue，PB），靛卡红（indigocarmine），Evans蓝和美蓝（methylene blue，MB）等，其中异硫蓝、专利蓝和美蓝三种染料使用较多。 2.1.1 异硫蓝(IB) IB是第一种被美国FDA批准用于淋巴显像的染料，也是目前在欧美行乳腺癌SLNB采用最广泛的染料。最初的文献报道IB用于SLNB的检出率为65％左右[1]。随着经验的积累和技术的提高，目前使用IB的检出率在90％～94％。 随着IB行SLNB的增多，其副反应也逐渐引起重视。主要是过敏反应[2]，文献报道发生率为1％～3％不等[3]，此外还有影响血氧饱和度、皮肤蓝染和体液变色等副反应。国外一项大样本采用IB行SLNB的研究显示其过敏发生率为1.6％（39/2392），其中27例出现蓝色荨麻疹、风团和皮肤反应，另外12例出现心血管不稳定状态。从注射IB到出现症状的时间平均为44min（1～205min）[4]；而在同一研究中心，预防性使用糖皮质激素等可使过敏反应发生率降到0.5％[5]。还有一些提示乳腺实质内注射发生过敏反应较多，而皮内注射相对较少，同时使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）等药物，可减少IB临床使用的副反应。 2.1.2 专利蓝（PB） PB是英国推荐用于乳腺癌SLNB的染料，与IB是异构体。目前，PB的使用频度仅次于IB，文献报道其用于SLNB的检出率与IB相似，约90％左右。PB主要有过敏反应、皮肤色素沉着、影响血氧饱和度等副作用[6]。由于PB引起的过敏反应主要由IgE介导，发生率约0.1％～2.8％，多为局部性轻度水肿和荨麻疹，偶可发生过敏性休克[