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气管切开术在重型颅脑损伤患者中应用及护理 　【关键词】; 气管切开术 　　重型颅脑损伤是指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿，昏迷时间在6h以上，格拉斯哥昏迷评分为3～7分。患者往往因咳嗽及吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物明显增多或者脑脊液鼻漏，血块堵塞鼻腔，导致气道受阻，出现窒息。为确保患者呼吸道通畅，改善脑缺氧，减轻脑水肿，气管切开术的应用效果最为切实可靠。因此气管切开术是抢救重型颅脑损伤患者的重要措施之一。 　　1; 临床资料 　　我院神经外科2003年1月～2006年2月收住重型颅脑外伤患者21例，男13例，女8例；年龄11～79岁，平均51岁。成功抢救17例，死亡4例。 　　2; 呼吸道阻塞的原因与危害 　　颅脑损伤患者中，造成呼吸道阻塞的原因有：（1）急性窒息状态。多是因为昏迷过深引起反射消失，肌肉松弛，舌根下坠，继而引起呼吸道阻塞；（2）咽喉部及颈胸部合并损伤，直接或间接引起呼吸道压迫；（3）昏迷患者吞咽、咳嗽反射减弱或消失，使气管内异物不易排除，或颅底骨折，血性脑脊液，胃内物反流造成误吸；（4）严重颅脑损伤后，脑实质淤血水肿，中枢性呼吸功能不全，换气量不足所致的呼吸功能障碍。呼吸道阻塞的危害在于：（1）呼吸道阻塞可引起颅内压增高，造成恶性循环，加重病情；（2）呼吸道阻塞引起气体交换量不足，机体内缺氧及二氧化碳潴留。呼吸道阻塞的临床表现为：（1）呼吸困难，因阻塞部位不同而异；（2）低氧血症；（3）患者常伴有不同程度的酸中毒。 　　3; 气管切开术的作用和意义 　　（1）减少呼吸道阻力。呼吸道阻力的大小决定于呼吸道管腔的直径、皱褶、弯曲度的大小。有学者认为［1］，正常呼吸道阻力三分之一来自上呼吸道，喉头处最狭窄阻力也最大。气管切开后避免了气体经过皱褶、狭窄、弯曲度较大的管道，从而大大减少了气体交换的阻力。（2）减少呼吸道无效腔。气管切开后形成呼吸捷径，可增加潮气量约100ml，这对呼吸功能障碍和呼吸量低下的患者非常重要。（3）有利于消除呼吸道的分泌物，误吸的血液、脑脊液、呕吐物等，从而减轻呼吸道的负担，改善通气功能，克服痰液滞留引起的突然窒息。（4）可直接通过吸引刺激引起咳嗽反射，有利于分泌物的排出，以保持呼吸道的自净。（5）气管切开后，便于正压吸氧和二氧化碳排除，便于气管吸入、雾化吸入等局部治疗。由于气管切开术具有以上作用，有效地控制了因呼吸道阻塞对伤员造成的多种并发症，也有助于对脑水肿、酸中毒、心肌损害的纠正。但气管切开术后对中枢性和下呼吸道障碍引起的呼吸功能不全，仍需严密观察。又因失去了上呼吸道对空气的滤过、湿润、加温作用及吸引的机械刺激，对呼吸道黏膜会产生一定的损害，加之手术本身有一定的并发症等缺点，因此应严密掌握手术指征，坚持早切开早拔管的原则。 　　4; 气管切开术的适应证 　（1）重症颅脑损伤，有呼吸功能障碍，逐渐加重或出现间断呼吸时。（2）颅底骨折合并脑挫裂伤昏迷，脑脊液、血液、分泌物有误吸可能时。（3）脑干损伤出现呼吸困难时。（4）头颅、面颅严重损伤变形有呼吸道阻塞时。（5）咽喉部、气管内有分泌物滞留，全身症状逐渐恶化，有高热及呼吸困难时。（6）合并胸、腹部、颈髓损伤，有呼吸障碍时。（7）严重颅脑损伤有中枢性高热，需进行冬眠低温治疗时。 　　5; 气管切开术后的护理 　　5.1; 密切观察; 　　有无皮下气肿、套管脱出、术后出血、纵隔气肿、支气管肺炎、气管食管瘘、呼吸停止等合并症，如有发生应立即报告医生并及时作出处理。 　　　5.2; 病室环境; 　　保持病室的空气清新，每日通风2次，每次30min，室温保持在18℃～20℃，湿度保持在50%～60%。 　　5.3; 吸痰; 　　吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施。首先，吸痰前应适当拍背，吸痰前后给予高浓度吸氧，吸引负压在33.3～40.4kPa为宜，以防气道黏膜损伤［2］。其次，选择外径不超过气管导管内径二分之一的吸痰管，吸痰管应伸入引起患者轻咳为宜，边旋转边吸引，当遇到阻力时稍退回约0.5cm后再吸引，动作要迅速、轻柔、准确，效果确实。每次吸痰时间小于10～15s，吸痰后再用纯氧吸入3min，然后将吸入氧浓度调至吸痰前水平，并进行肺部听诊，判断吸痰效果。 　　5.4; 气道湿化 　　5.4.1; 湿化液的选择 ; 　　我院采用的是无菌蒸馏水100ml+庆大霉素8万u+α-糜蛋白酶5mg+地塞米松5mg。传统的湿化液是将药液加入生理盐水，而实践证明，无菌蒸馏水湿化效果优于生理盐水，因为生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，极易引起支气管炎、肺气肿，不利于气体交换，而无菌蒸馏水则无上述不利因素。 　　5.4.2; 湿化方法; 　　（1）套管外口敷料的湿化：可以用一次性注射器抽取湿化液均匀地洒在覆盖于气