甘露醇及体外循环.doc

甘露醇及体外循环 　由于在体外循环过程中需进行一定程度的血液稀释，尤其是近年来临床广泛使 用的中度和深度血液稀释，更要求在体外循环过程中排除大量的水分，保持患者体 内液体、电解质和酸碱平衡，因此利尿剂在体外循环中的使用是相当广泛的。甘露 醇作为一种渗透性利尿剂问世以来，在医学界受到广泛的关注并应用于临床的各个 领域。根据以往的文献，在体外循环转流中，甘露醇主要作用于患者的肾脏，新的 研究结果表明，甘露醇对脑、肺、心、胃肠道、红细胞及自由基、一氧化氮也有一 定的作用。本文试对近几年来甘露醇在体外循环中应用所获得的研究成果作一综述 。 甘露醇的药理学特点和作用机制 甘露醇为一种己六醇，分子式为CH2OH(CHOH)4CH2OH，分子量为182.17。甘露 醇可以自由从肾小球滤过，且肾小管重吸收有限，在药理学上无活性，在人体内不 代谢，也不易通过毛细血管进入组织，故可迅速提高血浆渗透压，使组织过多的水 分向血浆转移，因此在临床上较大量的使用[1]。在体外循环过程中，甘露醇可以 一次性加入到预充液中，容量为预充量的5～20%，24小时用量可达0.5～3mg/kg。 Fisher等学者通过研究发现，在成人体外循环的预充液中加入30g甘露醇，比加入 10g的对照组在术中、术后利尿作用更强，持续时间更长，还有利于肾功能的恢复 。甘露醇主要分布于细胞外液，由于为高渗溶液，故快速注入后，可使血浆容量迅 速扩张，并使动脉平均压、心排量、心率、心律、冠脉血流量、左室舒张末压增加 ，外周阻力降低。同时由于有阻断肾上腺素受体的作用，还可以直接扩张血管。少 数病人偶尔会出现类似过敏反应；主要的禁忌症为肾脏疾病出现严重的无尿、明显 的肺淤血和肺水肿、严重的脱水及颅内出血等。当患者肾功能不全、心衰及肺充血 有进一步恶化时，应立即停止使用甘露醇。 甘露醇对机体的影响 1甘露醇对肾脏的影响: 随着体外循环设备和技术的不断发展，使体外循环过程中对肾脏的损伤减小。 但若患者在术前就表现出肾功能不良，长时间的体外转流，常温下的低血压时间过 长，术后发生低心排综合症，均可引起术后肾脏的损伤，甚至导致急性肾衰。Rig den等报道，大约5%的儿童及1～2%的成人患者在开心手术后因肾功能衰竭而需作透 析，其中有大约50～60%的患者死亡[2]。引起急性肾衰的主要原因是体外循环期间 长时间对肾脏低流量的灌注、术后的低心排，还包括新生儿肾脏的未发育成熟、溶 血和肾毒性药物的使用等。甘露醇对肾小管的主要作用在于抑制水的重吸收，也间 接抑制钠离子在近曲小管和髓袢升支的转运，髓质细胞间液中钠离子浓度降低，使 原有的渗透压不能有效的维持，从而使集合管对水的重吸收减少，尿量增加，甘露 醇使肾排钙、镁和磷酸盐轻度增加。对酸中毒的病人，甘露醇可通过增加尿量排出 氢离子，纠正酸中毒。溶血是体外循环中较为常见的并发症之一。由于各种原因引 起的血液破坏造成游离血红蛋白的释放，以及肌肉组织缺血坏死引起肌红蛋白的释 放，造成了对肾的毒害作用[3]。甘露醇可通过独特的渗透性利尿作用，即使在体 外循环的低流量灌注过程中也可增加肾小管流量，起到对肾脏保护的作用。Rigde n等学者报道在20名患儿的体外循环过程中，用0.5mg/kg可明显减少蛋白尿的产生 ，并在术后迅速恢复血清肌酐的水平，没有患儿发生肾衰。甘露醇作用于缺血性损 伤的肾脏，可防止肾小球滤过率的进一步减少，并对保护线粒体的呼吸功能，线粒 体对钙离子的摄取和释放以及线粒体的钙超载有密切的联系。这些作用在细胞水平 均是为了防止细胞水肿[4]。 2甘露醇对脑的影响: 脑水肿常出现在体外循环后。重度的脑水肿会导致术后病人出现精神紊乱及意 识障碍等脑部并发症。甘露醇可以减轻脑水肿[5]，减少体外循环术后神经并发症 的出现。但由于甘露醇无法透过血脑屏障，使水分自脑细胞内向细胞外液转移，故 应在小儿体外循环时要慎用，避免过量，造成颅内动脉破裂出血。甘露醇还可使血 　 粘度下降和脑血管舒张，从而改善脑血流，保持了脑的自动调节作用。它产生的梯 度性的渗透作用降低了脑的容量和颅内压，使脑的灌注增加[6]。 3甘露醇对肺脏的影响: 肺功能衰竭导致通气延长和气管切开是心脏手术后死亡的原因之一。主要是由 慢性气道阻塞性疾病引起，往往和吸烟有关。这类病人呼吸储备下降，甚至稍微减 少通气量就会对其生命产生威胁。肺水肿会造成严重的低氧血症和肺泡-动脉血氧 梯度增加，这会进一步引起术后呼吸功能的恶化[7]。使用甘露醇可以明显减轻体 外循环后肺组织的水肿，即使对照组使用了白蛋白，肺水肿的改善仍没有实验组好 。 4甘露醇对心脏的影响： 当应用高渗性甘露醇时，若血浆渗透压达10mOsm时，可观察到：冠脉血流量、 心输出量、平均动脉压、左室舒张末压及左室心肌收缩力都