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痔概念及外科治疗进展 　 【关键词】 痔的概念 1 痔的概念 1.1 中医认识:痔是一个古老的病名，是中国医学最早记载的疾病之一。“痔”首见于《山海经》[1]，《山海经·南山经》云：“南流注于海，其中有虎蛟，其壮鱼身而蛇尾，其音如鸳鸯，食者不肿，可以已痔。”在《山海经.西山经》[2]中也记载有：“西三百五十里曰天帝之山……有鸟焉，其壮如鹑，黑文而赤翁，名曰栎，食之已痔。”这是世界上最早的关于“痔”病名的文字记载。在中医古籍文献中，痔有三种不同的含义：一是把人体孔窍中有小肉突出的疾病都统称为痔，如《医学纲目》[3]有：“大泽中有小山突出为峙，人于九窍中，凡有小肉突出皆曰痔。不独于肛门边也，有鼻痔、眼痔、牙痔等。”现在的“痔”字就是从“峙”、“寺”字发展而来。马王堆出土的秦汉医书《足臂十一脉灸经》[4]就将痔写成“寺”。“寺”的意思是移行、变迁，具有交界之意。古人认为人体九窍是人体与外界交流的出入点，即移行、变迁的部位，故凡人体九窍部位发生的疾病均称为“痔”。二是所有肛肠疾病的总称。如《说文解字》[5]有：“痔，后病也。”后病即下部疾病。古义后与下通。如唐《外台秘要》[6]称便血为下血及后血；三是现代意义上的痔。通过数千年的实践和发展，“痔”病已形成了系统的理论和独特的治疗技术。同时中医从人体的阴阳气血盛衰，脏腑经络的顺逆交错和内外病因的相互影响等方面去探讨其病因，主要归结于体内调节机能失常，解剖生理上的缺陷，加上各式各样外在诱因如年龄、风俗、习惯、气候、怀孕、饮食、先天禀赋、消化道患病情况等。正如《素问·生气通天论》曰：“因而饱食，筋脉横解，肠僻为痔。” 1.2 西医认识:国外医学对痔的概念也莫衷一是。Morgami[7]（1749年）认为痔是肛直肠区静脉扩张引起的团块。Stelzner[8]（1963年）则认为痔是直肠海绵体组织勃起所致。Thomson[9]（1975年）首次提出肛垫的概念，经过众多学者的不断完善，肛垫指的是“位于直肠末端的组织垫，为平滑肌纤维、结缔组织及血管丛构成的复合体，其功能是协助肛门括约肌完善肛门的闭锁” [10]。而痔是“由于支持组织松弛导致肛垫下移，因下移而出现充血、水肿、肥大和出血而形成[11]”。Thomson提出的这一概念目前已为越来越多的专家学者认可和临床医生所接受。总之有关痔发病机制的学说较多，目前获得大多数认可的是肛垫下移学说，即痔是肛垫病理性肥大移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。根据临床观察[12]，当人体疲劳、饮酒过量、麻辣食品刺激等因素作用于人体时，人体处于亚应激状态，其代谢产物增多(CO2、乳酸、氢离子、腺苷、核苷酸等)，肛部的腺体组织较多，受其刺激释放组织胺、缓激肽等物质，肛部组织微循环发生变化，组织胺使血管壁通透性增加一血浆渗出一组织水肿(痔核脱出)，血管变脆易破裂出血(大便出血)；缓激肽舒张血管使通透性增大一炎症反应(发炎)，缓激肽刺激痛觉神经末梢产生疼痛。 1.3 痔的现代定义及本质：人们对痔的认识已有4000余年的历史，长期以来都认为，如果直肠下端或肛管存在的丰富静脉丛，在一处或数处发生扩张或曲张，即成为痔，亦即痔是突出的静脉团，是各种原因造成的血管病变。1975年Thomson首次提出痔是人人皆有的正常解剖结构，在直肠下端的唇状肉赘称为肛垫，肛垫的病理性肥大即为痔病。这一新的概念震撼了对痔的传统认识，受到许多国内外学者的支持，在我国肛肠外科学界亦逐渐得到承认。如我国2000年制定的《痔诊治暂行标准》[13]中对痔定义为“痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块”。 但是，国内目前对肛垫与痔的关系引起了广泛的争论，焦点为：痔是否就是肛垫；痔是不是病，即痔是否是人人皆有的正常解剖结构；有无必要增加痔病这个概念。这些争论皆缘自对Thomson原著的忠实支持与对传统观念的挑战[14]。实际上，已有许多学者以发展的观点对肛垫学说进行补充。如张东铭教授[15]认为，痔的现代定义应是“肛垫组织异常并合并症状者”，故痔本身就是病，是肛垫异常的临床表现和后果；艾中立教授[16]认为肛垫的病理性肥大、移位及其血管丛内血液淤滞形成的团块即为内痔；黄筵庭教授[17]认为肛垫向远侧（肛缘侧）移位，伴有肛垫中纤维间隔的破裂，致使位于肛垫内一些间隙中的静脉丛淤血、扩张、融合，甚至出现细小的动静脉交通，局部形成团块，即为痔。因此，上述争论概括来说应是：肛垫是正常结构，痔是肛垫的病损，增加痔病这个概念对传统没有延续，也无必要。 2 治 疗 痔的具体治疗方法很多，在中医学中分内治法和外治法两类，内治法以中药内服为主，外治法有塞药入肛、外敷、熏洗、针灸、结扎、枯痔、手术及高新技术等。国外医学也有详细记载，包括泥剂、红热火钳、切除烧灼、物理疗法以及目前广泛开展 的PPH