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经皮胃镜下胃及小肠造瘘术建立肠内营养途经 　 作者：欧希龙,邱海波,杨丹宁,刘松桥,孙为豪,曹大中,俞谦,张有珍,吴自英,刘顺英 ［摘要］目的:探讨经皮胃镜下胃和小肠造瘘术建立肠内营养途经的方法。方法:对24例患者采用Pull法经皮胃镜行胃造瘘术(PEG)，另3例小肠造瘘术(PEJ)在胃造瘘基础上用异物钳钳夹胃腔内小肠造瘘管，推送胃镜将其送至Trize韧带以下。结果:PEG成功率为100%。通过改良胃镜下直接置管方法，3例PEJ全部一次放置成功；3例局部有活动性出血，局部稍拉紧外固定片后，出血停止；4例局部有分泌物及红肿，经碘伏消毒、应用抗生素而治愈，未出现严重并发症。结论:PEG简单、安全、可行，PEJ的改良方法可一次使小肠造瘘管到达空肠，有一定应用价值。 　　［关键词］胃镜;胃造瘘术；小肠造瘘术；肠内营养 　　胃造瘘术（PEG）具有简单、安全、快捷等优点，国外已广泛应用,在国内近10年来已成为需要长期肠内营养患者较常用的方法。 小肠造瘘术（PEJ）仍有较大难度，开展很少，置管的方法较多，但成功率不高。为此，我们改进了置管方法，采用胃镜下直接置管方法取得了满意效果，报道如下。 　　1 临床资料 　　11 一般资料本组27例，男17例，女10例，年龄89~25岁，平均57岁。行PEG 24例，行PEJ 3例。PEG 24例中脑外伤4例，脑梗死7例，脑出血5例，高位食管癌2例，食管癌放疗术后伴放射性食管炎1例，老年性痴呆2例，呼吸心跳骤停复苏后昏迷3例。PEJ 3例中胃窦癌伴幽门梗阻1例，脑出血伴吸入性肺炎2例。 本组7例神志清楚，20例神志不清楚；14例行气管切开，3例行气管插管。全部病例于术前均应用鼻胃管进行肠内营养。 　　12 方法 　　121 设备 Olympus 240,160电子胃镜；胃造瘘管（纽迪希亚公司制造管，购自华瑞公司）, 管径CH 14（047 mm），小肠造瘘管（购自华瑞公司），管径CH 9（030 mm），长 45cm，为聚胺酯管;活检钳、异物钳。 　　122 操作方法 危重患者给予吸氧、心电监护、血氧饱和度监测，神志清楚并能配合的患者口服利多卡因胶浆局麻，神志不清楚不能配合或神志清楚不能耐受的患者可行静脉推注小剂量丙泊汾20~60mg,口腔张开受限，可加大丙泊汾用量或选用儿童牙垫, 对于高位食管癌狭窄患者，先用沙氏扩张器扩张。患者常采用平卧位，腹壁上常规消毒，进胃镜，随时吸出口腔分泌物，以防误吸导致窒息或加重肺部感染，观察食管、胃、十二肠有无病变及梗阻。将胃镜退至胃体，注入气体使胃腔扩张，在腹壁寻找透光点，用手指向下压，胃镜下可见到手指在胃体前壁的压迹，确定胃造瘘的位置，局部麻醉，切开局部皮肤约05cm，套管针穿刺，此时内镜下可见针进入胃内，拔出针芯，将环行导丝从套管送入胃内。用活检钳夹住导丝连同胃镜从口腔退出，将环行导丝与胃造瘘管连接，固定套管，在腹壁向外拉导丝，有阻力时将套管和导丝一同拉出，使内固定片有一定张力下贴紧胃壁。再次进入胃镜，观察内固定片及胃壁有无出血，用皮肤垫盘固定胃造瘘管，结束PEG。若行PEJ，在结束PEG后，体位变为左侧卧位，以利于操作。本组意识不清患者，大多数采用辅助呼吸，保持左侧卧位较困难。若不能采用左侧卧位，可在患者右侧稍垫高。由胃造瘘管外口插入小肠造瘘管，胃镜下用异物钳夹住其头端后，轻柔操作推送胃镜送小肠造瘘管至十二指肠降部，此时助手固定小肠造瘘管，异物钳钳夹小肠造瘘管保持原位，后退胃镜至胃腔，松开异物钳，后退异物钳至胃腔，异物钳夹住胃腔内小肠造瘘管管身，同前推送胃镜带小肠造瘘管至十二指肠降部，再同前后退胃镜及异物钳。如此反复操作，通常三四次就可将其送至Trize韧带以下20～40cm，此时助手固定小肠造瘘管，边吸气边后退胃镜，退出胃镜至胃腔，抽出导丝时，观察小肠造瘘管有无弹出，此时助手固定鼻肠管，边吸气边后退胃镜，退出胃镜后，固定小肠造瘘管。 　　123 术后处理 术后立即行持续胃肠减压，对放置了小肠造瘘管者摄片了解是否处于Trize 韧带以下，术后第1天重新调整外固定片张力，术后1周内每日观察局部有无出血、红肿，碘伏消毒，应用抗生素3d，术后24h给要素饮食，喂养时抬高床头，并保持到喂养结束后30min，以防误吸，喂养前后用生理盐水冲洗造瘘管以防堵塞。 　　13 结果24例PEG和3例PEJ全部成功，小肠造瘘管全部至Trize韧带以下20～40cm。 3例局部有少量活动性出血，局部稍拉紧外固定片后，出血停止；4例局部有分泌物及红肿，经碘伏消毒、抗生素而治愈；未出现气腹、胃结肠瘘、腹膜炎、脓肿等并发症。 　　　2 讨论 　　对不能经口进食患者，过去常用鼻胃管鼻饲，而需长期营养支持者，常不能耐受［1］。鼻饲管易造成鼻、咽、喉、食管黏膜糜烂及出血，鼻窦感染，易发生溃疡、返流