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绝经后骨质疏松症中性激素补充疗法应用进展 　【关键词】绝经后骨质疏松症性激素补充疗法 雌激素的缺乏是绝经后妇女发生骨质疏松症的重要原因，雌激素通过多种途径参与骨代谢已得到公认；绝经后雌激素的减少加速了骨的丢失。性激素补充治疗(HRT)近年来在预防、治疗绝经后骨质疏松症中发挥重要作用，取得重要进展。现就与绝经相关的骨质疏松及HRT有关知识作一综述。 1雌激素对骨的作用 Riggs等的研究发现，对绝经后骨质疏松患者用雌激素治疗后，骨吸收可回到正常妇女水平[1]。许多研究证实：雌激素通过多种途径参与骨代谢；在对使用HRT的绝经后妇女进行观察中发现雌激素可以抑制骨转换、减少破骨细胞数量和抑制其破骨活性，其作用途径如下： （1）对钙调节激素的影响促进降钙素(Calcitonin,CT)分泌，抑制骨吸收；增强肝25羟化酶、肾1а羟花酶活性，提高1，25双羟维生素水平，促进肠钙吸收；降低甲状旁腺激素(PTH)对血钙水平反应的起点，抑制PTH分泌，减少骨吸收[2]。 （2）对骨吸收因子的影响高浓度前列腺素E2（PGE2）刺激骨吸收；白介素－1（IL-1）参与破骨细胞的形成及活化，促进产生PGE2;白介素－6(IL-6)募集破骨细胞，刺激骨吸收；肿瘤坏死因子（TNF）刺激骨吸收；雌激素可以降低PGE2,拟制IL-1、6,抑制释放TNF等[3]。 （3）直接作用1988年后相继发现人类成骨和破骨细胞有雌激素受体,证明骨是雌激素靶组织，雌激素可直接作用于骨。 2绝经相关的骨加速丢失 妇女一般在30－35岁时骨密度达高峰，40岁以后骨质开始以平均每年5%的速度发生溶解，皮质骨每年净脱矿物质0.13％—0.5%。黄琪仁，周琦等[4]认为女性在绝经后有两个骨量快速丢失期，一个在绝经后头10年，其每年的丢失率为2%以上，可能为绝经后雌激素急剧减少所致；另一个在绝经26－30年，丢失速率为1.1-1.4%，可能原因除女性雌激素持续减少外，加之年龄化的双重影响，导致骨量快速丢失。朱国英，王洪复等[5]研究表明，绝经后妇女骨量减少，骨质疏松症（OP）的发生率均随年龄的增加而明显增高。在50－55岁年龄段，骨量减少的发生率已高达64.8％（含OP发生率），OP的发生率达28.5%。而到55－59岁年龄段，骨量减少和OP的发生率明显上升，分别为83.0%和53.1%。60岁以后，骨量减少和骨质疏松症的发生率仍逐步上升，但上升速度明显趋缓。 3性激素补充治疗 3.1实施HRT的原则 3.1.1生理性补充：施以HRT,目的是尽可能地使绝经后妇女体内器官功能能生理地正常运行，即保持功能健康，多主张用天然雌激素。 3.1.2以补充雌激素为中心:性激素主要有三类；雌激素、孕激素和雄激素。在绝经过渡期，基本上是个体化治疗，无固定的模式。在绝经后，HRT是以补充雌激素为中心，以解决与雌激素不足有关的健康问题为目的一种治疗方法。原则上有子宫的妇女在用雌激素时应加用孕激素。对某些绝经后妇女，根据健康的需要可加用雄激素[6]。 3.2适应证从防治绝经后骨质疏松症考虑，HRT的适应证为有骨质疏松症或有骨质疏松的危险因素，如：骨质疏松家族史；初潮晚、绝经早、人工绝经、雌激素不足性闭经；低骨峰值；骨快速丢失；摄入低钙、低维生素D、高蛋白、高磷、高咖啡因、高钠；维生素K、B6、B12等缺乏；低体重；长期失重；长期用药：如糖皮质激素、甲状腺素、抗癫痫类、含铝抗酸药、锂、肝素等；长期缺乏运动；滥用烟、酒；缺少阳光的居住环境等[7]。 3.3禁忌症①肿瘤。雌激素依赖性肿瘤，如：有或怀疑有乳腺癌、子宫内膜癌；雌激素可能促生长的肿瘤，如：肝、肾肿瘤、黑色素瘤等；孕激素可能促生长的肿瘤，如：脑膜瘤。②严重的肝、肾功能障碍。③血卟啉症。④红斑狼疮。⑤近6个月内患有明确的血栓栓塞病。 3.4HRT的临床应用 3.4.1药物种类 (1)E类：①天然E：E1、E2、E3及其衍生物；②酯化E制剂;③结合E。 (2)孕激素（P）类：①17羟酮衍生物；②19去甲睾酮衍生物。 (3)其它：①选择性E受体调节剂（SERM）；②仿性腺激素。 3.4.2目前国内市场上常使用的E制剂有：维尼安、诺坤复、盖福润、倍美力、利维爱、雷洛昔芬、依普黄酮等[8-110]。 3.4.3P的应用 （1）P在HRT中的作用①防治子宫内膜癌；②降低乳腺癌的危险；③治疗子宫内膜增生；④防止骨质疏松。 （2）P的作用机理主要是降低子宫内膜E2受体水平，抑制内膜细胞的有丝分裂，提高雌二醇脱氢酶及异柠檬酸脱氢酶的活性。 （3）加用P的方式连续或周期应用。研究表明[11]E、P连续用药抑制内膜增值效果好，P用量少，副反应轻，明显优于周期用药；周期加用P需至少10天方能抑制内膜增殖。 （4