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综合措施在疤痕子宫妊娠流产应用 　【关键词】 综合措施 疤痕子宫 妊娠流产 随着近几年剖宫产率的持续上升，疤痕子宫妊娠率也相应增加。疤痕子宫妊娠流产较正常子宫有更大的难度和风险，作者采取综合措施以确保疤痕子宫妊娠流产的安全性，取得较好的临床效果，现报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 2006年5月至2008年5月因孕≤7周在本站及浦江县第二人民医院要求流产共4384例，其中疤痕子宫874例，占19.9%。选择剖宫产术后疤痕子宫妊娠834例作为研究对象。年龄23～45岁，平均（30±1.8）岁。剖宫产术后年限为6个月～20年，平均（3.5±1.3）年；单次剖宫产784例，占94%，二次剖宫产50例，占6.0%。均经B超及尿HCG确诊；疑子宫疤痕处妊娠6例，其中1例B超示孕囊位于子宫峡部疤痕处，子宫肌层中断约1cm。 1.2 方法 1.2.1 术前准备 （1）全面了解病史，包括月经史、生育史、剖宫产术后恢复情况、停经时间、是否存在盆腔炎症等。（2）仔细的妇科检查，积极治疗妇科炎症，如阴道炎、宫颈管黏膜炎、子宫内膜炎等盆腔炎症。（3）详细的阴道B超，查清孕囊附着部位及子宫疤痕处愈合情况。（4）必要的辅助检查，孕6周内同时化验尿HCG。（5）充分告知疤痕子宫妊娠流产的风险及手术难度，同时告知可供选择的流产方法及其利弊。 1.2.2 药物流产 作为A组，共538例，占64.5%。所有患者均符合药物流产适应证，在门诊服米非司酮25mg，2次/d，共3d。第四天来院服米索前列醇600μg，留院观察，待绒毛排出后离院。常规服用抗生素及新生化颗粒1周，10d后复查，若阴道出血未净，常规做阴道B超。方法：将阴道超声探头套入7寸半无菌手套中指，排净探头处空气，使探头与指套紧贴即可操作。宫腔有异常回声者，行清宫术；宫腔无异常回声者给倍美力0.625mg，1次/d，共20d。后10d加服安宫黄体酮共10mg，1次/d。同时继续抗炎治疗。 1.2.3 米索前列醇加人工流产（包括无痛人流） 作为B组，共290例，占34.8%，阴道冲洗及消毒后，在阴道后穹窿放置米索前列醇片600μg，将药片掰成4份放入。1～3h后行人工流产或静脉麻醉无痛人流，术后处理同A组，嘱7d后复诊。若阴道出血未净，常规阴道B超，方法及处理同A组。 1.2.4 子宫疤痕处妊娠的处理 作为C组，共6例占0.72%。其中1例B超示孕囊位于子宫峡部前壁疤痕处，肌层中断1cm，考虑子宫切口疤痕裂开。经腹手术，术中见子宫膀胱腹膜返折中间处略呈紫兰色，分离此处，见一约1cm的破裂口，孕囊向外突出约1.5cm大小，疤痕边缘薄而园钝，无出血。行胚胎清除+疤痕修补术。另5例给MTX 25mg肌肉注射，1次/d，连用5d，后3d同时口服米非司酮25mg，2次/d，连用3d。然后在做好输血及子宫切除准备的前提下，由B超监测，在手术室行搔刮术。术后服活血化瘀中药，抗炎治疗同A组。 1.3 随访 三组均随访观察阴道出血及腹痛情况，必要时辅以阴道B超检查。C组每隔5d动态观察HCG及B超监测血块消失情况。 1.4 统计学处理 χ2检验。 2 结果 A、B两组阴道出血、B超宫腔异常回声及清宫情况见表1。两组各项指标相比均有统计学意义。说明人工流产组完全流产率较高，阴道出血时间短，但仍有3.1%的病例需清宫（第二次手术），高于药物流产组需第二次清宫的0.37%，Plt;0.05，有统计学意义。表1 A、B两组随访及处理（n,%） 组别n阴道出血B超宫腔异常清宫二次清宫A组538132（24.5）82（15.2）82（15.2）2（0.37）B组29021（7.2）9（3.1）9（3.1）0P值lt;0.05lt;0.05lt;0.05lt;0.05 C组病例6例，1例经腹手术，术后5d HCG恢复正常。另5例，HCG恢复正常及B超示包块消失时间在3～5周间。 三组病例均无子宫穿孔，严重盆腔感染等并发症发生，显示综合处理措施的安全性。 　 3 讨论 3.1 药物流产机制及优势 米非司酮是一种作用于受体水平的新型抗孕酮药物，在体内与孕激素受体结合而阻断孕激素发挥作用，从而导致蜕膜细胞变性坏死，使胚胎或胎盘易与子宫壁分离，增加子宫对米索前列醇的敏感性。米索前列醇可使子宫平滑肌收缩，宫颈扩张，孕囊排出达到终止妊娠的目的［1］。由于胚胎组织从子宫壁自行脱落、排出，对子宫的损伤小，非常适合剖宫产术后疤痕子宫再妊娠的流产。本文完全流产率84.8%，低于文献报道的90%～95%，但较人工流产具有明显的优点。本文药物流产中84.8%的人避免了手术操作亦即避免了对子宫内膜的机械损伤，人工流产组每人均需手术操作，且3.1%的人经历了第二次清宫手术。药物流产的缺点是阴道出血时间长，作者采用阴道B超筛查宫