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老年跟骨关节内移位骨折手术及非手术治疗疗效分析 　 作者：余华晨，吴剑彬，贾曼，郑立程，陈华 【摘要】 目的 ：比较老年跟骨关节内移位骨折非手术治疗和手术治疗的临床疗效。方法：2000年1月至2007年12月，非手术治疗老年跟骨关节内移位骨折32例，切开复位内固定治疗24例。比较术前和术后跟骨结节关节角(Bohler角)和跟骨交叉角(Gissane角)的差异，足部功能评估采用Maryland评分标准。结果：非手术组平均随访28.2个月，手术组平均随访18.4 个月，随访时骨折均获愈合。手术组Bohler和Gissane角治疗前后比较差异有显著性(P lt;0.01)。按Maryland评分，非手术组评分45～92分，平均(78.20±10.2)分，而手术组评分47～93，平均(80.1±11.2)分，两组功能评价差异无显著性(P gt;0.05)。结论：只要全身情况允许，老年跟骨关节内移位骨折应考虑切开复位内固定治疗。 【关键词】 跟骨;关节;骨折;老年人;治疗 近年来，随着影像学技术的进步和跟骨钢板的应用，跟骨关节内移位骨折，一般采用切　　开复位、植骨、钢板固定可获得满意的效果。但老年跟骨关节内移位骨折是否适合手术治疗，尚存在争议。本资料回顾分析了我院2000年至2007年采用非手术治疗和手术治疗老年跟骨关节内移位骨折，现报告如下。 　　1 资料和方法 　　1.1 一般资料 　　非手术组32例，其中男21例21足，女11例11足，年龄62～80岁，平均(70±6.4)岁，左侧16例，右侧16例，高处坠落24例，跌伤2例，车祸伤6例，合并高血压病12例，陈旧性心肌梗死2例，慢性支气管炎3例，糖尿病3例。手术组共24例，其中男18例18足，女6例8足，年龄60～75岁，平均(67±4.2)岁，左侧15例，右侧9例， 双侧2例，高处坠落18例，跌伤4例，车祸伤2例，其中开放性骨折2例，合并其他损伤11例，合并高血压病10例，陈旧性心梗2例，慢性支气管炎2例，糖尿病2例。入院后常规摄双侧跟骨侧位、轴位X线片及跟骨CT扫描，必要时行三维重建。根据Sander分型：①非手术组：I型5例5足，II型10例10足，III型12例12足，IV型4例4足;②手术组：II型12例13足，III型11例12足，IV型1例1足。受伤至手术时间：开放性骨折6 h内行清创、骨折复位，重建钢板内固定术。闭合性骨折一般在伤后7～10 d手术。如跟骨周围存在较严重的水肿或出现张力性水疱，延迟至伤后2周左右肿胀明显减退时手术。 　　1.2 治疗方法 　　1.2.1 非手术治疗：根据骨折类型，采用双手牵引挤压手法复位跟骨，恢复足弓形状，小腿管型石膏固定6～8周，拆除后石膏不负重功能锻炼，视骨折愈合情况逐步负重。 　　1.2.2 手术治疗：连续硬膜外麻醉，双侧跟骨骨折取俯卧位，单侧跟骨骨折取侧卧位。选择跟部外侧改良“L”形切口的显露方法，切开皮肤、皮下组织直至跟骨。贴紧跟骨外侧壁，锐性剥离，向前上翻起皮瓣，将腓骨长、短肌鞘管从跟骨上剥离，向前上翻起，分别在腓骨远端、距骨颈和骰骨上各穿1枚克氏针，显露跟骨的外侧壁和后关节面。直视下，以克氏针打入较大骨块撬拨复位，并显露跟骨外侧壁的骨折块，显露后关节面，结合X片和CT，认清关节面和内侧壁的骨折情况，将塌陷的后外侧关节面的骨块抬起并复位到内侧恒定的载距突骨折块上，尽量使关节面解剖复位，恢复正常的跟骨结节关节角(Bohler角)的角度。C-　　臂X线透视了解骨折复位情况，位置良好后，将外侧骨折块向内挤压恢复跟骨的宽度，用克　　氏针临时固定。若骨折复位后跟骨有严重的骨缺损，影响复位后骨折块的稳定和内固定，则　　应行自体髂骨块植骨或用磷酸钙人造骨填充。本组4足采用了自体髂骨植骨，2足采用磷酸钙　　人造骨填充。选择合适的跟骨钛钢板，按位置塑形，贴附好，拧入螺钉固定。检查稳定后去　　除克氏针，常规放置引流，严密缝合切口，加压包扎。常规应用抗生素5～7 d，不作外固定。抬高患肢体，以利于消除肿胀。术后48～72 h拔除引流皮片。排除引流片后即开始锻炼，被动活动踝关节。术后2周拆线，以免伤口裂开。6～8周扶拐下地活动，3个月后逐渐负重活动。 　　1.2.3 评估：随访期间判断并发症和骨折愈合情况。对随访超过12个月的患者进行评估。评估项目包括：治疗前后X片上的Bohler角和跟骨交叉角(Gissane角)的测量。足部的功能评估采用美国足踝外科协会Maryland评分标准[1]。 　　1.3 统计学处理方法 　　组内采用配对t 检验，两组间比较用成组资料t 检验。 　　2 结果 　　非手术组随访14～39个月，平均(28.2±6.7)个月，手术组随